Амбулаторная карточка

Амбулаторная карточка



Если Вы хоть раз обращались к врачу, значит, Вы сталкивались с заполнением личной карты. Такой документ есть на каждого обращающегося человека в любой поликлинике и даже в частном медицинском центре.

Оглавление:

Амбулаторная карта включает в себя все сведения по обращению к врачам, различной диагностике и по назначению лечения в конкретной поликлинике. Её нужно заполнять первично в регистратуре, а затем брать при каждом обращении к врачу.

Этот документ не должен храниться дома. Если лечение закончено, врач самостоятельно отдает накопившиеся карты в регистратуру. При необходимости предоставить указанную в карте информацию оформляется выписка форма 027. Пациент имеет право знать о своем здоровье, но это не означает, что он имеет право хранить оригинал медицинской документации «на руках». Всю информацию по своему состоянию здоровья можно получить у лечащего врача, а данные карты и данные по диагностике можно сохранить при желании дома в виде ксерокопии.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у-04 обязательно включает паспортные данные человека, данные профилактических осмотров, прививок, лист назначения наркотических лекарственных средств, который прикрепляется к первому листу, бланки оперативной информации и пр. Сигнальный лист содержит информацию по группе крови, резус-фактору, имеющимся аллергическим реакциям/аллергическим заболеваниям, перенесенные и имеющиеся хронические заболевания. В карте отражаются жалобы больного при первом посещении врача, результаты обследования, диагноз, назначенное лечение, повторные явки больного и т. д. Каждая запись содержит дату, Ф.И.О, подпись и печать врача.



Если больному выписывается рецепт, то это должно быть отражено в карте с указанием даты выписки рецепта, номер рецепта, название лекарства, доза и кратность приема.

В соответствии с законом в карту прикрепляется согласие человека на медицинское вмешательство. Для этого оформляется форма информированного согласия.

1-й лист амбулаторной карты

Автор: Нина Румянцева

Дата публикации: 25.10.2011



Перепечатка без активной ссылки запрещена

Вы можете приложить к своему отзыву картинки.

Источник: http://www.medikspravka.ru/dispensary_card.html

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.



Выписка из амбулаторной карты необходима:

⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;

⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;

⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.



Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.



Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:

⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;

⦁ о результате заседания ВКК;

⦁ о проведении рентгеновских снимков;

⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.



Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:

⦁ каким образом протекает заболевание;

⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.



Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:

⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;



⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;

⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;

⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.



К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:

⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;

⦁ группа крови с резус-фактором;

⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;

⦁ результаты профилактических осмотров;



⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.



Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Источник: http://businessman.ru/new-ambulatornaya-karta-bolnogo-opisanie-forma-obrazec-i-vypiska.html



АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

Смотреть что такое «АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА» в других словарях:

амбулаторная карта — см. История болезни. * * * АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА, см. в ст. История болезни (см. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) … Энциклопедический словарь

амбулаторная карта — см. Индивидуальная карта амбулаторного больного … Большой медицинский словарь

индивидуальная карта амбулаторного больного — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Большой медицинский словарь

история болезни — медицинский документ, в котором фиксируются сведения о больном и его состоянии. В родильных домах соответствующий документ называется историей родов. В амбулаториях и здравпунктах ведётся амбулаторная карта, отличающаяся от истории болезни более… … Энциклопедический словарь



Индивидуа́льная ка́рта амбулато́рного больно́го — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Медицинская энциклопедия

ИСТОРИЯ — (от греч. historia рассказ о прошедшем об узнанном), 1) процесс развития природы и общества2)] Комплекс общественных наук (историческая наука), изучающих прошлое человечества во всей его конкретности и многообразии. Исследуются факты, события и… … Большой Энциклопедический словарь

Тетрадь — Открытая тетрадь. Тетрадь (от греч … Википедия

АК — аварийная кнопка авиационная коротковолновая станция авиационный комплекс авиационный компрессор авиационный корпус автокомбинат автомат Калашникова автомат курса автомобильный кран Административный кодекс Академия криптографии РФ акустический… … Словарь сокращений русского языка

Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc3p/53570



Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного N ___»

Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110 действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Форма первинної облікової документації



Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________

Код хворого |__|__|__|__|__|__| Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)



1. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча — 1, жіноча — 2 3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| 4. Телефон: дом. ______________ робочий _____________________

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ 6. Місце роботи, посада ________________________________________



7. Диспансерна група (так — 1, ні — 2)

8. Контингент: інваліди війни — 1; учасники війни — 2; учасники бойових дій — 3; інваліди — 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС — 5; евакуйовані — 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, — 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення — 8; інші пільгові категорії — 9

9. Номер пільгового посвідчення |__|__|__|__|__|__|

10. Взятий(а) на облік |__|__|__|__|__|__| з приводу ___________________ 11. Знятий(а) з обліку |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)



|__|__|__|__|__|__| з приводу _____________________ |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

I. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

Група крові _____________________________________ Резус-фактор _____________________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) ___________________________________________________________________________________________

Цукровий діабет __________________________________________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання ___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні втручання ______________________________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________________________________________

Непереносимість лікарських препаратів ______________________________________________________________________________________

(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)

Лікуючий лікар ______________

звернення (число, місяць, рік)

II. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ

Заключні (уточнені) діагнози

Вперше встановлений діагноз (відмітити «+»)

У тому числі встановлений вперше при профілактичному огляді (відмітити «+»)

III. ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Реакція на щеплення

IV. ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Рік і дата проведення

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Огляд гінеколога та пальпація молочних залоз

Огляд хірурга (уролога):

V. СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Лікар (прізвище, підпис)

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

(число, місяць, рік)

закладу охорони здоров’я, відділення

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

Місце проведення лікування:

денний стаціонар — 3,

стаціонар вдома — 4

Скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби

Вкладний листок N 1 до форми N 025/о

Дані профілактичного огляду за __________ рік

(прізвище, ім’я, по батькові)

Гострота зору: ОД

(огляд порожнини рота, стан зубів)

Гінеколога (акушерки оглядового кабінету із застосуванням цитології), пальпація молочних залоз

Пальцеве обстеження прямої кишки

Зворот вкладного листка N 1 до форми N 025/о

Терапевта, лікаря загальної практики — сімейного лікаря

(пальцеве обстеження простати)

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ, лейкоцити, лейкоцитарна форма

ШЗЕ, цукор, холестерин

Аналіз сечі на білок, цукор

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Ультразвукове дослідження простати

Інші дослідження (вписати)

Вкладний листок N 2 до форми N 025/о

Щорічний епікриз на диспансерного хворого

(число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання) ________________________________________________________________________________

Діагноз основний ___________________________________________________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________________________________

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата) __________________________________________________________________________________________________

Санаторно-курортне лікування ________________________________________________________________________________________________

Зворот вкладного листка N 2 до форми N 025/о

План спостереження на наступний рік

Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):

Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати) _________________________________________________________________________

Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар) ________________________________________________________________

Реабілітація (медична, професійна) _____________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 669/20982

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___ » (далі — форма N 025/о).

2. Форма N 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма N 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, — форма облікової статистичної документації N 081/о «Медична карта хворого на туберкульоз», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби — форма облікової статистичної документації N 065/о «Медична карта хворого венеричним захворюванням» , на хворих на шкірні грибкові захворювання — форма облікової статистичної документації N 065-1/о «Медична карта хворого грибковим захворюванням» , затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.3. У жіночих консультаціях — на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль — форма облікової статистичної документації N 111/о «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

5. У пунктахтитульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6. У пунктахцієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10, 11 титульного листка форми N 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми N 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І «Сигнальні позначки» цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі N 025-2/о , затвердженій цим наказом, або у формі N 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

10. Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком «+» (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком «+» (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком «+» (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака «-» (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VIII форми N 025/о «Щоденник» зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів».

11. Розділ III «Відомості про щеплення» заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV «Листок профілактичного огляду», який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13. Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності» заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VI «Інформація про госпіталізацію» вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VII «Відомості щодо страхування» вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VIII «Щоденник» фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно-поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у «Щоденнику» зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку N 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта» (продовженні форми N 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму N 025/о перед розділом «Щоденник». У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики — сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка «Віднесений до групи ризику у зв’язку з___».

18. Вкладний листок N 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого» заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації N 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» , затвердженою цим наказом, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма N 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма N 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

22. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі «Щоденник» форми N 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті ( частини I і II пункту 11 форми первинної облікової документації N 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть N ___», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

Форми N 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

23. Форма N 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

24. Якщо форма N 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» зазначаються всі діагнози хворого зі знаком «+» (плюс) та знаком «-» (мінус), а використана форма здається в архів.

25. У разі ведення форми N 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

26. Термін зберігання форми N 025/о — 5 років.

Источник: http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/RE20982.html

Медицинская карта

Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

  • Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
  • Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

  • Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
  • Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
  • В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

  • описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

  • заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
  • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
  • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
  • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
  • фиксировать дату каждой записи;
  • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
  • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
  • не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
  • записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
  • своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
  • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
  • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
  • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Источник: http://medviki.com/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0

Амбулаторная карта

  • медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
  • субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
  • иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.
  • Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

    Источник: http://medgyna.livejournal.com/148857.html

    Амбулаторна карта: що це таке і для чого вона необхідна?

    Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це питання ви дізнаєтеся з цієї статті. Крім того, вашій увазі буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти в себе включає і т.д.

    Загальні відомості

    Амбулаторна карта являє собою медичний документ. У ньому лікуючі лікарі ведуть записи про призначається терапії та історії хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним з основних документів хворого, який проходить лікування та обстеження в амбулаторних і поліклінічних умовах. Форма медичної карти однакова для всіх медичних установ. Такий документ заводиться на кожного хворого при його першому зверненні до лікарні.

    Медична карта і її роль в практиці

    Карта амбулаторного хворого, насамперед, служить підставою для будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більш того, правильне заповнення історії хвороби пацієнта має для доктора велике виховне значення, оскільки зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документ дуже часто використовується у страхових випадках (при втраті здоров’я застрахованого людини).

    Неправильно заповнені карти

    Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була загублена реєстратурою, то пацієнти можуть пред’явити до установи обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата медичної документації. Як правило, це трапляється при поганих клінічних результатах, помилки в призначенні лікарських препаратів і процедур та ін.

    Одним із засобів поліпшення схоронності амбулаторних карт є введення їх електронних версій. Але у даного способу є дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, правда, оформлена електронна карта не має ніякої юридичної сили.

    Зміст карт

    Медична карта амбулаторного хворого включає в себе бланки для оперативної і довготривалої інформації. Розглянемо їх зміст більш докладно.

    1. Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з грипом, ангіною і гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять в собі вкладиші для повторного відвідування, етапного епікризу для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються по мірі звернення хворого до лікаря на дому або при амбулаторному прийомі, і підклеюються до корінця карти.
    2. Бланки довготривалої інформації містять сигнальні позначки, відомості про профілактичних оглядах, листи записи вже уточнених діагнозів і листи призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладиші зазвичай прикріплюються до обкладинки карти.

    Основні принципи ведення карт

    Амбулаторна карта необхідна для:

    • опису стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших сведеній;
    • дотримання хронології подій, які впливають на прийняття організаційних і клінічних рішень;
    • відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом всього патологічного процесу;
    • розуміння і дотримання лікуючим доктором всіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документаціі;
    • рекомендацій пацієнтові після завершення обстеження і закінчення лікування.

    Вимоги до оформлення карти

    Амбулаторна карта повинна заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:

    • заповнювати титульний аркуш тільки відповідно до наказу № 255 Міністерства охорони здоров’я РФ від 22.11.2004;
    • відображати всі скарги пацієнта, анамнез хвороби, клінічний діагноз, результати об’єктивного обстеження, лікувальні та діагностичні заходи, повторні консультації та інформацію, що стосується спостереження хворого на предгоспітальном етапе;
    • фіксувати і виявляти фактори ризику, здатні посилювати тяжкість і перебіг хвороби, а також вплив на її результат;
    • фіксувати час і дату кожної запісі;
    • викладати обґрунтовану й об’єктивну інформацію, яка забезпечить захист медперсоналу від можливих скарг або судових ісков;
    • обумовлювати будь доповнення і зміни із зазначенням дати їх внесення та підписом лікаря
    • своєчасно направляти пацієнта на соціальну експертизу або ж засідання лікарської комісії-
    • обґрунтовувати призначену терапію для пацієнтів пільгової категорії;
    • для хворих пільгової категорії передбачати виписку рецептів в трьох примірниках, один з яких повинен обов’язково вклеюється в карту.

    Кожен запис підписується тільки лікуючим лікарем з розшифровкою його Ф. І.О. Не допускаються записи, які не мають ніякого відношення до надання допомоги даному пацієнтові. Всі позначки в медичній карті повинні бути продуманими, логічними і послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися в складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.

    Источник: http://faqukr.ru/zdorov-ja/28455-ambulatorna-karta-shho-ce-take-i-dlja-chogo-vona.html

    Парус Iнтернет-Консультант

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

    N 1338 от 31.12.87

    ( Приказ не применяется в Украине на основании Приказа Минздрава

    О введении новой формы медицинской карты

    В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности утверждаю:

    1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение N 1).

    2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного — ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).

    3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение N 3).

    4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4).

    1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

    1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.

    Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.

    1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.

    1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.

    2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).

    3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.

    4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:

    4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

    4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.

    5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Овчарову В.К.:

    5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

    5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.

    5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.

    5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.

    6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

    7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.83 N 27-14/70-83.

    Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И. Калинина.

    к приказу Минздрава СССР

    от 31 декабря 1987 г. N 1338

    приказом Минздрава СССР

    от 31 декабря 1987 г. N 1338

    ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N

    УЧАСТНИК ВОВ уд. N

    Министерство здравоохранения СССР

    (наименование лечебно-профилактического учреждения)

    Медицинская карта амбулаторного больного

    1. Фамилия _______________________________________ 2. Имя, отчество _____________________________________________________

    3. Дата рождения __________________________________ 4. Тел. дом. _________________________________________________________

    5. Адрес __________________________________________ 6. Место работы (учебы) ______________________________________________

    7. Прикреплены для диспансеризации:

    7.1. В данном учреждении _______________________________________________________________________________________________

    (номер/название врачебного участка)

    7.2. В другом учреждении ________________________________________________________________________________________________

    ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ________________________________________________________________________________

    Тип реакции ___________________________________________________________________________________________________________

    ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ___________________________________________________________________________________

    ПРИВИВКИ (когда, какие) ________________________________________________________________________________________________

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ___________________________________________________________________________________

    САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ___________________________________________________________________________________________________

    ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ______________________________________________________________________________________

    Переписной эпикриз из медицинской карты*

    * Дополняется листом уточненных диагнозов.

    Ф.И.О. ________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19__ г.

    Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть).

    Группа диспансерного учета

    Наличие и группа инвалидности ___________________________________________________________________________________________

    Диагноз основного заболевания: ___________________________________________________________________________________________

    Дата его выявления 19__ г.

    Сопутствующие заболевания с датами их выявления __________________________________________________________________________

    Результаты важнейших диагностических исследований

    Сведения о госпитализации

    Данные профилактических осмотров

    Лист записи назначения наркотических лекарственных средств

    и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие

    Осмотр терапевта (первичный)

    Дата ______________ Жалобы: ___________________________________________________________________________________________

    Кожные покровы: обычные ______________________________________________________________________________________________

    Лимфатические узлы: ___________________________________________________________________________________________________

    Суставы: (не)изменены _________________________________________________________________________________________________

    Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

    Число дыханий ___ в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие). Притупление перкуторного звука в области ________________________.

    Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический — на верхушке во II межреберье справа, диастолический — на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя ____, лежа ____.

    Пульс __________ уд. в мин, ___ ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ___________________________

    Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации — разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________

    Мышечная защита _______________________________________________________________________________________________________

    Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________ см. Край ++++. уплотненный, ______ болезненный.

    Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

    Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

    Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________

    ______________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________________________________________________________________

    Б/л N _____________________________________________ Срок _______________________________________________________________

    Активное посещение _______________________________ Повторная явка_______________________________________________________

    Этапный эпикриз на ВКК

    Дата __________________________ на б/листе с _______________________ по _________________________ дней _____________________

    Динамика состояния и проводимое лечение ________________________________________________________________________________

    Нуждается в продлении б/листка до «___»________ 19__ г.

    Консультация зав. отделением

    Дата ____________________________________________ Данные осмотра _______________________________________________________

    Рекомендации лечащему врачу ____________________________________________________________________________________________

    Экспертное решение: б/лист продлен с ______________ по ___________

    Зав. отделением ________________________________________________________________________________________________________

    Осмотр кардиолога (первичный)

    Дата _____________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________

    Кожные покровы: обычные ________________________________ окраска ________________________________________________________

    влажность ________________________________________________ отечность ____________________________________________________

    Лимфатические узлы _____________________________________________________________________________________________________

    Суставы: (не)изменены ______________________________ (без)болезненные __________________________ цвет ______________________

    конфигурация сохранена (нет) ________________________________________ отечность ____________________________________________

    контрактура, анкилоз _____________________________________________________________________________________________________

    Зев _____________________________________________________ миндалины ____________________________________________________

    Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, ________________________________________________________________________

    Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________________________________________________________

    Пульс ___________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения

    (не)удовлетворительного ____________________________________ хорошего, ___________________________________________ напряжен,

    верхушечный толчок ________________

    Тоны _____________________________________________ Акцент тона на _____________________________ Шумы ____________________

    над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____

    Печень _______________________________________________________ выступает из подреберья на _____________ см., ________________

    Селезенка ___________________________________________ Почки ____________________________________________________________

    С-м Пастернацкого ________________________________ Мочеиспускание ________________________________ Стул _________________

    _______________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

    Б/л N _________________________________________ Срок ________________________________ Активное посещение _______________

    Врач _____________________________________________________ Явка в поликлинику __________________________________________

    Осмотр ревматолога (первичный)

    Дата ____________________________________ Жалобы ______________________________________________________________________

    Кожные покровы: обычные ______________________________________ окраска __________________________________________________

    влажность ____________________________ отечность ______________________________ Лимфатические узлы _______________________

    Суставы: (не) изменены _______________________________ (без) болезненные __________________________________________________

    цвет ______________________ конфигурация сохранена (нет) __________________________ отечность _______________________________

    Нарушение функции сустава _______________________________________________________________________________________________

    Зев __________________________________________ Миндалины ______________________________________ Легкие __________________

    Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________________________________________________________

    Пульс ________________________________________________________________________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения

    (не)удовлетворительного _______________________________ хорошего, ________________________________________________ напряжен,

    верхушечный толчок _____________________________________________________________________________________________________

    Тоны ____________________________________________ Акцент тона на ________________________________ Шумы __________________

    над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____

    Печень ____________________________________________________ выступает из подреберья на ___________________ см, _____________

    Болезненность __________________________________ Селезенка ____________________________________ Почки ____________________

    С-м Пастернацкого _______________________________ Мочеиспускание ______________________________ Стул _____________________

    _______________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

    Б/л N __________________________________________ Срок _____________________________ Активное посещение ___________________

    Врач ________________________________________ Явка в поликлинику ________________________________________________________

    Осмотр эндокринолога (первичный)

    Дата _________________________________________ Жалобы __________________________________________________________________

    Телосложение __________________________________ рост ______________________________ см, вес ____________________________ кг,

    тонус мускулатуры ________________________________ степень ожирения ______________________________________________________

    Кожные покровы: обычные, тургор ____, окраска кожи и слизистых

    оболочек __________________________________________ влажность ___________________________, пигментация ____________________

    Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение,

    менструальный цикл _____________________________________________________________________________________________________.

    Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,

    Подвижность ______________________________________, болезненность ___________________________, узлы ______________________,

    Похудение ___________________________________________, дрожание рук ____________________________ экзофтальм, симптом Грефе и

    Отеки лица и конечностей __________________________________________, сухость кожи _________________________________________,

    зябкость __________________________________________________, сонливость ___________________________, запоры ________________

    Легкие: дыхание везикулярное ________________________________________________________________________ хрипы (сухие, влажные,

    Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _____________________________________________________, шум _______________________

    АД _________________________________________ мм рт. ст. Пульс ____________________________ уд. в мин, (не)ритмичный _________

    Живот: мягкий, _______________________________, болезненный _____________________________________________________________

    Печень _______________________________________ Селезенка ________________________________________________________________

    Нервно-психический статус _______________________________________________________________________________________________

    Дополнительные данные _________________________________________________________________________________________________

    Б/л N ______________________ Срок _____________________ Активное посещение ___________________ Повторная явка _____________

    Осмотр отоларинголога (первичный)

    Дата ____________________________________________________ Жалобы ______________________________________________________

    Носовое дыхание ________________________________________________________________________________________________________

    Полость носа: без изменений, содержит ___________________________________________________________________________ отделяемое

    слизистая ______________________________________________________________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,

    полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ___________________________________________________________________________

    носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),

    вправо, влево ___________________________________________________________________________________________________________

    Носоглотка: без изменений ________________________________________________________________________________________________

    аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________________________________________________________

    Глотка: без изменений, слизистая _________________________________________________________________________________________

    Миндалины (D, S) ___________________________________________ Лимфатические узлы _________________________________________

    Голосовая функция ______________________________________________________________________________________________________

    Гортань: без изменений __________________________________________________________________________________________________

    Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) ___________________________________________________________________________________

    слуховой проход (D, S) ___________________________________________________________________________________________________

    барабанная перепонка: без изменений (D, S) _________________________________________________________________________________

    слух: ш.р. D ___________________ м, S _____________________ м; р.р. D _________________ м, S _______________ м. _________________

    Камертональное исследование ____________________________________ Вестибулярные функции __________________________________

    Дополнительные данные _________________________________________________________________________________________________

    Проводимые манипуляции ________________________________________________________________________________________________

    Б/л N _________________________________ Срок _______________________________ Активное посещение _________________________

    Врач ______________________________________ Явка в поликлинику __________________________________________________________

    Осмотр окулиста (первичный)

    Дата _______________________________________________ Жалобы ____________________________________________________________

    без корр. ________________________________ с корр. _______________________ без корр. _______________ с корр. ___________________

    Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) __________________________________________________________________

    Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конкюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)

    Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S)

    Склера: норма (D, S), конкюнктивальная, смешанная (D, S) _____________________________________________________________________

    Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) ____________________________________________________________________________________

    Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага _________________________________________________________________

    Радужка: норма (D, S) _________________________________ зрачок: норма (D, S) _________________________________________________

    Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S) ________________________________________________________

    Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) _________________________________ Глазное дно:

    зрительный нерв (D, S) ___________________________________________________________________________________________________

    сосуды (D, S) __________________________________ сетчатка (D, S) ____________________________________________________________

    Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ___________________________________________________________________________________

    Внутриглазное давление __________________________________________________________________________________________________

    Проводимые манипуляции _______________________________________________________________________________________________

    Б/л N ___________________________________ Сроки ______________________________ Активное посещение _______________________

    Врач ___________________________________ Явка в поликлинику _____________________________________________________________

    Осмотр невропатолога (первичный)

    Дата _____________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________

    Статус ____________________ АД ____________________________ мм. рт. ст. Пульс ________________________________________ уд. в м

    Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома _________________________________________________________________________________

    Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ________________________________________________________________________________________________

    5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3 _________________________________________________________________________

    7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,39741

    центральный (D, S) ______________________________________________________________________________________________________

    8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________

    9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония _______________________

    12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D _____________________________________________________________________

    S _______ половины

    Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

    Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия Брудзинского

    Рефлексы: с конечностей верхних ______________________________________ нижних ____________________________________________

    Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________________________________________________________

    Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;

    влево; промахивается при пальценосовой пробе D ___________________________________ S ______________________________________

    Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз

    Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия ______________________________________________________________________________

    Тетраплегия ___________________________________ Моноплегия ____________________________ Гемипарез _______________________

    Тетрапарез ____________________________________ Монопарез ______________________________________________________________

    Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней,

    Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия.

    Периферическая нервная система: симптом Лассега __________________________________________________________________________

    симптом Нери _____________________________; симптом посадки ________________________ и др. симптомы ______________________

    Состояние мышц спины ______________________________________________________________________, объем движений позвоночника

    Проводимые манипуляции: ______________________________________________________________________________________________

    Б/л N __________________________ Срок _____________________________ Активное посещение __________________________________

    Врач ____________________________ Повторная явка ________________________________________________________________________

    Осмотр хирурга (первичный)

    Дата ________________________________ Жалобы __________________________________________________________________________

    Кожные покровы ______________________________________________________________________________________________________

    Лимфатические узлы ___________________________________________________________________________________________________

    Органы движения: верхние конечности ___________________________________________________________________________________

    нижние конечности __________________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система)

    Суставы: (не) изменены ________________________________________________________________________________________________

    Язык: чистый, обложен, влажный, сухой __________________________________________________________________________________

    Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ___________________________________________________

    Мышечная защита: ____________________________________________________________________________________________________

    Печень: (не) пальпируется ______________________________________________________________________________________________

    Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ________________________________________________________________________________

    Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) ________________

    Дополнительные данные _______________________________________________________________________________________________

    Проводимые манипуляции ______________________________________________________________________________________________

    Б/л N _____________________ Срок _______________________________ Активное посещение ____________________________________

    Явка в поликлинику _______________________________________________ Врач ________________________________________________

    Осмотр уролога (первичный)

    Дата _________________________________________ Жалобы ________________________________________________________________

    Объективные данные: язык ___________________________________, живот ____________________________________________________

    почки _____________________________________________________, мочевой пузырь ____________________________________________

    Наружные половые органы ______________________________________________________________________________________________

    Выделения _______________________________ моча _______________________________ простата ________________________________

    Анализ мочи ______________________________ крови ______________________________________________________________________

    Инструментальное обследование _________________________________________________________________________________________

    Б/л N __________________________________ Срок ___________________________________ Подпись врача _________________________

    Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

    Дата ______________________________________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

    насморк, боли в глазах, в груди,

    мышцах, кашель, боль в горле

    умеренная, сильная, небольшая,

    Начало: внезапное, постепенное, после переохлаждения.

    Т _____ град.С. Пульс _____ АД _________.

    тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли

    гиперемированы, налеты _______________.

    жесткое, хрипы (сухие, влажные,

    болезненный стул _____________________.

    с ____ по__________ 19__ г.

    к приказу Минздрава СССР

    от 31 декабря 1987 г. N 1338

    по ведению новой формы медицинской карты

    амбулаторного больного N 025/у-87

    Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

    На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

    Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

    1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

    — в противотуберкулезных учреждениях — на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

    — в кожно-венерологических учреждениях — на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями — медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

    — в женских консультациях — на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

    2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

    При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям старшие медицинские сестры.

    Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.

    Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

    Долговременная информация о больном

    Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

    «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу.

    Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс).

    Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

    В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

    В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

    Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

    Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.

    Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

    В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

    Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

    Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

    Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку — норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

    Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

    Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

    Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

    В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

    Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

    В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

    к приказу Минздрава СССР

    от 31 декабря 1987 г. N 1338

    форм первичной медицинской документации, введенной

    приказом Минздрава СССР 04.10.80 N 1030, подлежащей

    дальнейшему использованию в измененной редакции

    Источник: http://cons.parus.ua/map/doc/00UNX676C1/O-vvedenii-novoi-formy-meditsinskoi-karty-ambulatornogo-bolnogo.html