Что такое амбулаторная карта

Что такое амбулаторная карта

Если Вы хоть раз обращались к врачу, значит, Вы сталкивались с заполнением личной карты. Такой документ есть на каждого обращающегося человека в любой поликлинике и даже в частном медицинском центре.

Оглавление:

Амбулаторная карта включает в себя все сведения по обращению к врачам, различной диагностике и по назначению лечения в конкретной поликлинике. Её нужно заполнять первично в регистратуре, а затем брать при каждом обращении к врачу.

Этот документ не должен храниться дома. Если лечение закончено, врач самостоятельно отдает накопившиеся карты в регистратуру. При необходимости предоставить указанную в карте информацию оформляется выписка форма 027. Пациент имеет право знать о своем здоровье, но это не означает, что он имеет право хранить оригинал медицинской документации «на руках». Всю информацию по своему состоянию здоровья можно получить у лечащего врача, а данные карты и данные по диагностике можно сохранить при желании дома в виде ксерокопии.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у-04 обязательно включает паспортные данные человека, данные профилактических осмотров, прививок, лист назначения наркотических лекарственных средств, который прикрепляется к первому листу, бланки оперативной информации и пр. Сигнальный лист содержит информацию по группе крови, резус-фактору, имеющимся аллергическим реакциям/аллергическим заболеваниям, перенесенные и имеющиеся хронические заболевания. В карте отражаются жалобы больного при первом посещении врача, результаты обследования, диагноз, назначенное лечение, повторные явки больного и т. д. Каждая запись содержит дату, Ф.И.О, подпись и печать врача.

Если больному выписывается рецепт, то это должно быть отражено в карте с указанием даты выписки рецепта, номер рецепта, название лекарства, доза и кратность приема.

В соответствии с законом в карту прикрепляется согласие человека на медицинское вмешательство. Для этого оформляется форма информированного согласия.

1-й лист амбулаторной карты

Автор: Нина Румянцева

Дата публикации: 25.10.2011

Перепечатка без активной ссылки запрещена

Вы можете приложить к своему отзыву картинки.

Источник: http://www.medikspravka.ru/dispensary_card.html

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:

⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;

⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;

⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:

⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;

⦁ о результате заседания ВКК;

⦁ о проведении рентгеновских снимков;

⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:

⦁ каким образом протекает заболевание;

⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.

Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:

⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;

⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;

⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;

⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:

⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;

⦁ группа крови с резус-фактором;

⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;

⦁ результаты профилактических осмотров;

⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Источник: http://businessman.ru/new-ambulatornaya-karta-bolnogo-opisanie-forma-obrazec-i-vypiska.html

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного N ___»

Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110 действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Форма первинної облікової документації

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________

Код хворого |__|__|__|__|__|__| Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча — 1, жіноча — 2 3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| 4. Телефон: дом. ______________ робочий _____________________

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ 6. Місце роботи, посада ________________________________________

7. Диспансерна група (так — 1, ні — 2)

8. Контингент: інваліди війни — 1; учасники війни — 2; учасники бойових дій — 3; інваліди — 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС — 5; евакуйовані — 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, — 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення — 8; інші пільгові категорії — 9

9. Номер пільгового посвідчення |__|__|__|__|__|__|

10. Взятий(а) на облік |__|__|__|__|__|__| з приводу ___________________ 11. Знятий(а) з обліку |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__| з приводу _____________________ |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

I. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

Група крові _____________________________________ Резус-фактор _____________________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) ___________________________________________________________________________________________

Цукровий діабет __________________________________________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання ___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні втручання ______________________________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________________________________________

Непереносимість лікарських препаратів ______________________________________________________________________________________

(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)

Лікуючий лікар ______________

звернення (число, місяць, рік)

II. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ

Заключні (уточнені) діагнози

Вперше встановлений діагноз (відмітити «+»)

У тому числі встановлений вперше при профілактичному огляді (відмітити «+»)

III. ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Реакція на щеплення

IV. ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Рік і дата проведення

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Огляд гінеколога та пальпація молочних залоз

Огляд хірурга (уролога):

V. СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Лікар (прізвище, підпис)

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

(число, місяць, рік)

закладу охорони здоров’я, відділення

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

Місце проведення лікування:

денний стаціонар — 3,

стаціонар вдома — 4

Скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби

Вкладний листок N 1 до форми N 025/о

Дані профілактичного огляду за __________ рік

(прізвище, ім’я, по батькові)

Гострота зору: ОД

(огляд порожнини рота, стан зубів)

Гінеколога (акушерки оглядового кабінету із застосуванням цитології), пальпація молочних залоз

Пальцеве обстеження прямої кишки

Зворот вкладного листка N 1 до форми N 025/о

Терапевта, лікаря загальної практики — сімейного лікаря

(пальцеве обстеження простати)

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ, лейкоцити, лейкоцитарна форма

ШЗЕ, цукор, холестерин

Аналіз сечі на білок, цукор

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Ультразвукове дослідження простати

Інші дослідження (вписати)

Вкладний листок N 2 до форми N 025/о

Щорічний епікриз на диспансерного хворого

(число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання) ________________________________________________________________________________

Діагноз основний ___________________________________________________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________________________________

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата) __________________________________________________________________________________________________

Санаторно-курортне лікування ________________________________________________________________________________________________

Зворот вкладного листка N 2 до форми N 025/о

План спостереження на наступний рік

Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):

Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати) _________________________________________________________________________

Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар) ________________________________________________________________

Реабілітація (медична, професійна) _____________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 669/20982

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___ » (далі — форма N 025/о).

2. Форма N 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма N 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, — форма облікової статистичної документації N 081/о «Медична карта хворого на туберкульоз», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби — форма облікової статистичної документації N 065/о «Медична карта хворого венеричним захворюванням» , на хворих на шкірні грибкові захворювання — форма облікової статистичної документації N 065-1/о «Медична карта хворого грибковим захворюванням» , затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.3. У жіночих консультаціях — на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль — форма облікової статистичної документації N 111/о «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

5. У пунктахтитульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6. У пунктахцієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10, 11 титульного листка форми N 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми N 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І «Сигнальні позначки» цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі N 025-2/о , затвердженій цим наказом, або у формі N 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

10. Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком «+» (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком «+» (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком «+» (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака «-» (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VIII форми N 025/о «Щоденник» зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів».

11. Розділ III «Відомості про щеплення» заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV «Листок профілактичного огляду», який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13. Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності» заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VI «Інформація про госпіталізацію» вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VII «Відомості щодо страхування» вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VIII «Щоденник» фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно-поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у «Щоденнику» зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку N 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта» (продовженні форми N 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму N 025/о перед розділом «Щоденник». У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики — сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка «Віднесений до групи ризику у зв’язку з___».

18. Вкладний листок N 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого» заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації N 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» , затвердженою цим наказом, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма N 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма N 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

22. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі «Щоденник» форми N 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті ( частини I і II пункту 11 форми первинної облікової документації N 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть N ___», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

Форми N 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

23. Форма N 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

24. Якщо форма N 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» зазначаються всі діагнози хворого зі знаком «+» (плюс) та знаком «-» (мінус), а використана форма здається в архів.

25. У разі ведення форми N 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

26. Термін зберігання форми N 025/о — 5 років.

Источник: http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/RE20982.html

Амбулаторная карта

  • медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
  • субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
  • иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

    Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

    Источник: http://medgyna.livejournal.com/148857.html

    АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

    Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

    Смотреть что такое «АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА» в других словарях:

    амбулаторная карта — см. История болезни. * * * АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА, см. в ст. История болезни (см. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) … Энциклопедический словарь

    амбулаторная карта — см. Индивидуальная карта амбулаторного больного … Большой медицинский словарь

    индивидуальная карта амбулаторного больного — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Большой медицинский словарь

    история болезни — медицинский документ, в котором фиксируются сведения о больном и его состоянии. В родильных домах соответствующий документ называется историей родов. В амбулаториях и здравпунктах ведётся амбулаторная карта, отличающаяся от истории болезни более… … Энциклопедический словарь

    Индивидуа́льная ка́рта амбулато́рного больно́го — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Медицинская энциклопедия

    ИСТОРИЯ — (от греч. historia рассказ о прошедшем об узнанном), 1) процесс развития природы и общества2)] Комплекс общественных наук (историческая наука), изучающих прошлое человечества во всей его конкретности и многообразии. Исследуются факты, события и… … Большой Энциклопедический словарь

    Тетрадь — Открытая тетрадь. Тетрадь (от греч … Википедия

    АК — аварийная кнопка авиационная коротковолновая станция авиационный комплекс авиационный компрессор авиационный корпус автокомбинат автомат Калашникова автомат курса автомобильный кран Административный кодекс Академия криптографии РФ акустический… … Словарь сокращений русского языка

    Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc3p/53570

    Ваша личная медицинская история

    В январе этого года косметология, как отрасль медицины, стала официально признанной, порядок ее оказания утвержден приказом Министерства здравоохранения.

    Это не случайно — те методы, препараты и приборы, с помощью которых мы пытаемся вернуть себе ушедшие годы, удержать молодость, становятся все более серьезными, высокотехнологичными, воздействуют на весь организм в целом и приводят к глубоким изменениям в физиологии. Если это не так, то мы зря тратим деньги на дорогостоящие процедуры. Если так, то должны понимать, что у медицины есть свои законы и непреложные правила, соблюдение которых обязательно для пациента. В его же интересах.

    И значит, у пациента должна быть амбулаторная карта.

    Здесь мы встречаемся с мощным сопротивлением посетителей клиник и кабинетов косметологии, которые, по сути, не воспринимают услугу как медицинскую (хотя с ее помощью надеются повернуть вспять физиологические часы организма!).

    Вот три главных возражения, которые мешают многим преодолеть барьер предубеждений.

    «Я не хочу оставлять в клинике свои личные данные и буду лечиться анонимно!»

    Знакомые слова, правда! Признаться честно, вреда в такой категорической установке больше для пациента, чем для клиники. Врача накажут за то, что не вел амбулаторную карту как ему положено. Он получит выговор. А вы? Для того чтобы потом, в случае, если Вы услугой недовольны, можно было подать в суд, Вы должны предъявить договор на оказание конкретной медицинской помощи, подписанный представителем клиники и вами лично. Договор считается действительным, если вы указали в нем свою фамилию, имя, номер паспорта. Это документ юридический, и здесь нет смысла играть в капитана Немо! В отсутствии медицинской истории сам факт вашего обращения в клинику можно оспорить. Раз ваше имя уже есть в договоре, что мешает врачу поставить его на титульном листе вашей медицинской карты? И что мешает вам спокойно принять этот факт как состоявшийся?

    Но тут в силу уступает возражение номер два.

    «Я не хочу, чтобы кто-то знал о том, какие услуги я делаю в клинике!»

    Ваше право. На самом деле вас защищает не отказ от медицинской истории, а Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ», в котором есть понятие «врачебная тайна».

    Читаем статья 13 «Соблюдение врачебной тайны»:

    «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».

    Кроме того, о медицинской истории упоминает Федеральный закон «О персональных данных». Статья 10 так прямо и говорит: «обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну».

    Но в том случае если вы не верите законам и людям, вас окружающим, есть еще один выход из положения – услуги, которые вам оказывают, можно записывать в вашей амбулаторной карте по кодам. Если вы хоть раз получали листок временной нетрудоспособности, проще говоря — больничный, то обратили внимание, что там нет названия болезни, а есть код, которым она зашифрована.

    Под такими же кодами существуют и наименования всех медицинских услуг.

    Вапоризация кожи лица

    Контурная пластика лица

    Прокол мочек ушей

    Лазерная шлифовка кожи

    Формируя медицинскую историю, врач просто будет записывать назначенные вам процедуры по кодам, чтобы можно было в дальнейшем понять, что уже испытала ваша кожа, и как дальше с ней работать, какие методы показаны, а какие — нет.

    И тут, услышав слово «в дальнейшем», вступает в общий хор третье возражение:

    «А, может, я вообще не буду больше ходить к этому врачу-косметологу?!»

    Может быть, но это не значит, что вы бросили свой организм на произвол судьбы. Недовольные услугами и компетенцией одного врача, вы перешли к другому специалисту, но он, как бы ни был хорош и грамотен, не знает, сколько раз вы делали контурную пластику, какие пилинги лучше подходят для вашей кожи, как ваши мышцы реагируют на инъекции ботулотоксина. В отсутствии медицинской истории вы просто становитесь полем для практически слепых экспериментов. Не разумнее ли, даже если вы решили сменить клинику, забрать свою амбулаторную карту с собой (оригинал вам не отдадут, но по заявлению, написанному в свободной форме на имя директора, обязаны выдать копию).

    Есть, по крайней мере, пять причин, почему это надо сделать обязательно:

    1. Расставаясь с клиникой, вы не отказались от мысли, что косметологический уход надо продолжать. Преемственность будет соблюдена в том случае, если ваш новый врач ознакомится с медицинской историей, в которой указаны процедуры, которые вы уже делали ранее.
    2. В течение некоторого времени вы, для поддержания молодости, использовали определенные препараты, например, конкретный ботулотоксин, хотя, вполне возможно и названия этого препарата не помните. Врач, который будет назначать вам следующую инъекцию, примет профессионально оправданное решение, если будет точно знать, сколько раз вы уже получали ботулинотерапию, в каких дозах, как быстро заканчивался эффект, какие препараты использовались. Это в ваших интересах. Вы облегчаете задачу врачу, но, главное, создаете фундамент для собственной безопасности при косметологическом уходе.
    3. Вы решили сделать контурную пластику в области носогубной складки. Для вас это дело привычное, но врачу надо знать, какие препараты вам уже вводились в эту область, какая техника при этом применялась…

    Медицинская история также может содержать информацию о технике введения. Это поможет понять, есть ли опасность создания фиброзных тканей и в каких местах ее можно обнаружить.

    Информация о препаратах – для уверенности в их совместимости в тканях организма. В том случае, если применялся силикон, гидроксиапатит кальция либо какой-то другой кожный наполнитель, врач должен принять ответственное решение, прежде чем вводить, например, гиалуроновую кислоту. Разговоры о том, что все филлеры между собой совместимы — для наивных и неопытных девочек, которые пока довольствуются дневным кремом.

  • Перед некоторыми агрессивными процедурами, например, лазерной шлифовкой или перманентным татуажем, вам наносились местные анестетики. На какие-то из них у вас была легкая аллергическая реакция, но вы не помните, на какой именно. Их много и названия в голове путаются. Если информация о анестетике есть в амбулаторной карте, и есть также запись о рекомендованном лечении аллергической реакции, вам, скорее всего, не грозит повторение неприятностей.
  • Если все-таки некие неприятности наступили, вы, например, получили осложнение с отсроченным эффектом и теперь не можете в полном объеме и толково объяснить специалистам судебно-медицинской экспертизы, когда и какие процедуры вы принимали, придется поднимать медицинскую документацию. Например, сейчас рассматривается иск женины, которая полгода назад делала контурную пластику, а потом у нее обострился ревматоидный артрит. Связаны ли между собой два этих факта, решат эксперты, воспользовавшись, в том числе и информацией из амбулаторной карты.
  • Надеюсь, я вас убедила. А если честно, меня в последнее время поражает один парадокс. В век информации, когда все понимают ее ценность и пользуются ею для достижения своих целей, никто не ценит информацию о себе, не накапливает ее, не анализирует.

    Наше внимание направлено на других, а то, что у каждого есть своя собственная история, в частности, медицинская история, мы не задумываемся.

    Источник: http://www.1nep.ru/cosmetology/articles/196963/

    Медицинская карта

    Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

    Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

    В России

    Роль медицинской карты

    Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.

    Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

    Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

    Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

    Медицинская карта амбулаторного больного

    Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

    Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

    • Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
    • Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

    Медицинская карта стационарного больного

    Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

    Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

    • Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
    • Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
    • В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

    Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

    Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

    При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

    Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

    • описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
    • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
    • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
    • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
    • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

    Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

    • заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
    • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
    • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
    • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
    • фиксировать дату каждой записи;
    • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
    • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
    • не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
    • записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
    • своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
    • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
    • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
    • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

    Первичная медицинская карточка

    Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

    Источник: http://medviki.com/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0

    Амбулаторная карта пациента

    В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

    Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Медицинская документация бывает учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды» и «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

    Новая форма амбулаторной карты

    В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

    В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

    Порядок заполнения амбулаторной карты пациента

    Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

    При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца — удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

    Место работы и должность указывается со слов пациента.

    Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

    Электронная медицинская карта

    Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

    Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, программным сервисом и приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

    В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

    Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

    Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

    В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

    Пользователями Системы являются:

    • медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и использующие медицинскую информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
    • субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
    • иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

    Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия. Информация данного раздела взята с сайта Минздрава РФ http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

    Критерии качества заполнения амбулаторной карты

    Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно — состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» ( с 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н . Подробнее об этом читайте в статье « Критерии оценки качества медицинской помощи » ).

    А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

    При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

    Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

    В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

    В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

    Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

    Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».

    Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте

    Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

    Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

    В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

    Случаи возникновения ответственности

    Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

    • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
    • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
    • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
    • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

    Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

    В заключении следует подчеркнуть, что ненадлежащие ведение амбулаторной карты обычно не дает возможности медицинской организации доказать свою позицию в суде и выиграть дело. И еще – срок хранения амбулаторной карты 5 лет. Подробнее о сроках хранения медицинской документации и правилах ее уничтожения читайте в нашей другой статье «Сроки хранения медицинской документации».

    с письменного разрешения ООО «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА». По этим вопросам необходимо обращаться по адресу .

    Любые нарушения будут рассматриваться и преследоваться согласно статье 146. Уголовного Кодекса РФ «Нарушение авторских и смежных прав».

    Источник: http://pravo.kormed.ru/prava-pacienta/medicinskaya-dokumentaciya/ambulatornaya-karta-pacienta/