Эндоскопическая склеротерапия

Эндоскопическая склеротерапия

Этот метод считается «золотым стандартом» эк­стренного лечения кровотечения из варикозно-рас­ширенных вен пищевода [175]. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят там­понаду и назначают соматостатин.

Оглавление:

Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор (рис. 10-57). Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пище­вода противоречивы.

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще исполь­зуют обычный фиброгастроскоп, проводят мест­ную анестезию и премедикацию седативными пре­паратами. Игла №23 должна на 3—4 мм выступать за пределы катетера (рис. 10-57). Достаточный об­зор и более безопасное введение препарата обес­печивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-рас­ширенные вены, а также полидоканол для введе­ния в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить так­же в варикозно-расширенные вены желудка, рас­положенные в пределах 3 см от желудочно-пище­водного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собствен­ную пластинку, чтобы вызвать воспаление и пос­ледующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кро­вотечения и реже сопровождалось рецидивам и. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в боль­шинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в ок­ружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребо­ваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки неце­лесообразны и следует прибегнуть к другим мето­дам лечения [21].

Таблица 10 6. Алгоритм проведения склеротерапии, принятый в Королевском госпитале Великобритании

Премедикация седативными препаратами (диазепам внут­ривенно)

Местная анестезия глотки

Введение эндоскопа с косой оптикой (Olympus К 10)

Введение в каждый узел 1—4 мл 5% раствора этанола­мина или 5% раствора морруата натрия

Максимальное общее количество вводимого за проце­дуру склерозирующего вещества 15 мл

Омепразол при хронических язвах склерозированной области

Рис. 10-57. Инъекция склерозирующего вещества в вари­козно-расширенные вены пищевода с помощью обычного фиброгастроскопа.

Варикозно-расширенные вены желудка, распо­ложенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

В 71—88% случаев кровотечение удаётся остано­вить; частота рецидивов при этом достоверно сни­жается [175]. Лечение неэффективно в 6% случа­ев. У больных группы С выживаемость не улучша­ется [76]. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом [76] и введение нитроглицери­на и вазопрессина, хотя частота рецидивов крово­течения и выживаемость могут быть одинаковыми [175]. Чем опытнее оператор, тем лучше результа­ты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с круп­ными околопищеводными венозными коллатера­лями, выявляемыми при КТ.

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повтор­ной плановой склеротерапии осложнения разви­ваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пунк­ции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случа­ев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение про­исходит из варикозно-расширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол [45].

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюк­сом; имеет значение также нарушение глотания [147). Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству [152J.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склероте­рапии) обычно диагностируют через 5—7 дней; вероят­но, она связана с прогрессированием язвы [114].

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит [7]. В 50% случаев появляется плев­ральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболи­зацией лёгких склерозирующим веществом [131]. Часто наблюдается лихорадка, клинические про­явления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур [60].

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% слу­чаев склеротерапии. Это осложнение может услож­нить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца |153|, перикардит |69|, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается (табл. 10-7) [176].

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен пос­ле склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.

Дата добавления:6 | Просмотры: 241 | Нарушение авторских прав

Источник: http://medlec.org/lek.html

Эндоскопическая склерозирующая терапия — Склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода

Esophageal Variceal Injection (Sclerotherapy for Esophageal Varices; Endoscopic Sclerotherapy)

Описание

Варикозное расширение вен пищевода — появление ненормальных кровеносных сосудов (вен), которые развиваются в пищеводе. Они имеют стенки, и артериальное давление в них высокое. Это сочетание делает варикозно расширенные вены пищевода очень опасными, потому что они могут лопнуть и вызвать опасные для жизни кровотечения.

Инъекция в варикозно расширенные вены пищевода представляет собой процедуру, которая призвана либо предотвратить будущие кровотечения или остановить текущее. Во время процедуры лекарства вводят непосредственно или рядом с варикозно расширенными венами. При введении в вену, лекарство вызывает образование тромбов, блокирующих вены и предотвращающих кровотечения. При введении около вены, область рядом с ней набухает и сжимает вену, предотвращая кровотечение.

Эта процедура также известна как склеротерапия.

Причины проведения эндоскопической склерозирующей терапии

Варикозное расширение вен пищевода может быть опасным для жизни. Склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода представляет собой процедуру, которая может уменьшить вероятность кровотечения. Эта процедура также используется, чтобы остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Возможные осложнения склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется склеротерапия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Болезненное глотание;
  • Сужение пищевода;
  • Кровотечение;
  • Повреждение пищевода;
  • Инфекция.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

  • Алкоголизм;
  • Нарушение свертываемости крови;
  • Активное кровотечение;
  • Преклонный возраст;
  • Болезни сердца или легких.

Как проводится склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода?

Подготовка к процедуре

  • Не ешьте от 8 до 12 часов до процедуры;
  • Если у вас диабет, обсудите прием лекарств с врачом;
  • Нужно организовать возвращение домой из больницы. Вы не должны садиться за руль в течение 24 часов после процедуры;
  • Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
    • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
    • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель или варфарин.

Анестезия

  • Местная анестезия — вам могут предоставить обезболивающее в виде полоскания или спрея для горла;
  • Успокоительное средство — чтобы помочь вам расслабиться;
  • Если у вас есть активное кровотечение, может быть необходимо использовать общий наркоз.

Описание процедуры эндоскопической склерозирующей терапии

Для проведения этой процедуры вас положат на левый бок. В рот помещается специальный расширитель, чтобы держать его открытым. Ассистент врача будет контролировать ваше дыхание и сердцебиение. Можете быть назначена подача кислорода через нос. Всасывающая трубка используется для отвода слюны и других жидкостей из вашего рта.

Смазанный для лучшего прохождения по кишечнику эндоскоп с источником освещения и камерой на конце через рот и горло вводится в пищевод. Область операции будет освещена. Врач будет наблюдать изображение пищевода на экране монитора. Через эндоскоп будет подаваться воздух, чтобы расширить пищевод и помочь врачу лучше увидеть его стенки. Врач сможет обнаружить увеличенные вены.

Когда варикозно расширенные вены будут найдены, через эндоскоп вводится специальная игла. Игла будет использоваться для введения лекарств в варикозно расширенные вены. При необходимости, врач может сделать несколько инъекций в течение одной процедуры.

Через эндоскоп могут вводится также специальные резинки, с помощью которых связывают варикозно расширенные вены, что позволит предотвратить будущие кровотечения. Этот процесс называется лигирование варикозных вен пищевода.

Сколько времени займет склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода?

Приблизительноминут.

Склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода — будет ли это больно?

Во время процедуры вы можете почувствовать дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней. Кроме того, может наблюдаться частая отрыжка. В течение нескольких дней после процедуры может быть больно глотать.

Уход после склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода

После процедуры обязательно следуйте указаниям врача, которые могут включать:

  • Не садитесь за руль в течение 24 часов;
  • Отдыхайте остаток дня после операции;
  • Возвращайтесь к обычной диете, если врачом не указано обратное;
  • Возобновите прием лекарств, если обратное не указано врачом;
  • Если вы остановили прием лекарств перед процедурой, спросите у врача, когда безопасно начать принимать его снова.

После этой процедуры у вас уменьшится вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Однако, это не исключает возникновение кровотечения. Может потребоваться более одной процедуры склеротерапии.

Связь с врачом после склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
  • Кровотечение из полости рта;
  • Усиление боли;
  • Тошнота и рвота;
  • Кровавая рвота;
  • Затрудненное глотание;
  • Кашель, одышка или боли в груди;
  • Головокружение и слабость;
  • Кровавый или темный черный стул;
  • Сильная боль в животе.

Источник: http://medicalhandbook.ru/operations/3387-endoskopicheskaya-skleroziruyushchaya-terapiya-skleroterapiya-varikozno-rasshirennykh-ven-pishchevoda.html

Эндоскопическая склеротерапия

Этот метод считается «золотым стандартом» эк­стренного лечения кровотечения из варикозно-рас­ширенных вен пищевода [175]. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят там­понаду и назначают соматостатин. Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор (рис. 10-57). Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пище­вода противоречивы.

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще исполь­зуют обычный фиброгастроскоп, проводят мест­ную анестезию и премедикацию седативными пре­паратами. Игла №23 должна на 3—4 мм выступать за пределы катетера (рис. 10-57). Достаточный об­зор и более безопасное введение препарата обес­печивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-рас­ширенные вены, а также полидоканол для введе­ния в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить так­же в варикозно-расширенные вены желудка, рас­положенные в пределах 3 см от желудочно-пище­водного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собствен­ную пластинку, чтобы вызвать воспаление и пос­ледующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кро­вотечения и реже сопровождалось рецидивам и. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в боль­шинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в ок­ружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребо­ваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки неце­лесообразны и следует прибегнуть к другим мето­дам лечения [21].

Таблица 10 6. Алгоритм проведения склеротерапии, принятый в Королевском госпитале Великобритании

Премедикация седативными препаратами (диазепам внут­ривенно)

Местная анестезия глотки

Введение эндоскопа с косой оптикой (Olympus К 10)

Введение в каждый узел 1—4 мл 5% раствора этанола­мина или 5% раствора морруата натрия

Максимальное общее количество вводимого за проце­дуру склерозирующего вещества 15 мл

Омепразол при хронических язвах склерозированной области

Рис. 10-57. Инъекция склерозирующего вещества в вари­козно-расширенные вены пищевода с помощью обычного фиброгастроскопа.

Варикозно-расширенные вены желудка, распо­ложенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

В 71—88% случаев кровотечение удаётся остано­вить; частота рецидивов при этом достоверно сни­жается [175]. Лечение неэффективно в 6% случа­ев. У больных группы С выживаемость не улучша­ется [76]. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом [76] и введение нитроглицери­на и вазопрессина, хотя частота рецидивов крово­течения и выживаемость могут быть одинаковыми [175]. Чем опытнее оператор, тем лучше результа­ты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с круп­ными околопищеводными венозными коллатера­лями, выявляемыми при КТ.

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повтор­ной плановой склеротерапии осложнения разви­ваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пунк­ции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случа­ев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение про­исходит из варикозно-расширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол [45].

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюк­сом; имеет значение также нарушение глотания [147). Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству [152J.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склероте­рапии) обычно диагностируют через 5—7 дней; вероят­но, она связана с прогрессированием язвы [114].

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит [7]. В 50% случаев появляется плев­ральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболи­зацией лёгких склерозирующим веществом [131]. Часто наблюдается лихорадка, клинические про­явления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур [60].

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% слу­чаев склеротерапии. Это осложнение может услож­нить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца |153|, перикардит |69|, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается (табл. 10-7) [176].

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен пос­ле склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.

Источник: http://studopedia.ru/11_124936_endoskopicheskaya-skleroterapiya.html

Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода. Перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя. При этом вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. Способ позволяет снизить число осложнений.

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода.

Пищеводно-желудочные кровотечения всегда выступают грозным осложнением портальной гипертензии, возникающей наиболее часто вследствие цирроза печени. Варикозное расширение вен пищевода наблюдается у 50-70% данных пациентов. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен до настоящего времени остается на уровне 22-84% [1], а вопрос о хирургическом профилактическом лечении больных с синдромом портальной гипертензии до настоящего времени окончательно не решен. На сегодняшний день наиболее радикальные операции, такие как портосистемное шунтирование или разобщение портокавальных анастомозов является методом выбора в профилактике рецидивов геморрагии у больных функциональных групп А и, реже, В по Чайлд-Пью. Однако данные виды лечения остаются весьма травматичными и сопряжены с риском развития серьезных осложнений. Кроме того, для тяжелых больных с декомпенсированным циррозом печени (класс С) профилактика кровотечения варикозно-расширенных вен может быть корригировано лишь симптоматическим или малоинвазивным лечением [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Frimberger Е. и соав. [3], которые используют склерозирующий зонд, состоящий из наружного зонда, изготовленного из металла или пластики, и внутреннего зонда с канюлей (иглой). Под контролем эндоскопа внутренний зонд с канюлей продвигали вперед через наружный и производили вкол в стенку варикозно-расширенной вены в нижней трети пищевода. Склерозирующее вещество (Polydokanol, N-Butil-2-Cyanoacrylatcleber или Fibrinkleber) в объеме 0,5-1 мл вводят интравазально. Действие склерозантов основано на формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы и заканчивается перивенозным фиброзом. Склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от типа склерозанта [4].

Однако в некоторых случаях 1,0 мл склерозирующего вещества оказывается недостаточно для полного склерозирования просвета сосуда, кроме того, за счет направления тока крови из системы левой желудочной вены в систему подслизистых вен пищевода и далее в систему непарной вены, склерозант смещается в проксимальном направлении и основной эффект склерозирования проявляется выше места вкола, тогда как ниже могут развиваться рецидивы кровотечения, частота которых может достигать 44%. С другой стороны, увеличение объема склерозирующего вещества более 1,5-2,0 мл может приводить к другому осложнению — изъязвлению стенки вены, что наблюдается в 61% случаев [5].

Известный способ является недостаточно эффективным за счет возникновения возможных осложнений в виде рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или изъязвления стенки вены в месте инъекции. Новая техническая задача — повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающим интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, причем перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм. Перед проведением процедуры на дистальном конце тубуса эндоскопа фиксируют пластиковый эластичный баллон так, чтобы он не перекрывал оптическую часть и рабочий канал эндоскопа. Для заполнения баллона воздухом используют тонкий пластиковый катетер, закрепленный на боковой поверхности тубуса на всем протяжении от баллона до окуляра. Выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике: осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Детально осматривают участок варикозно-расширенных вен в нижней трети пищевода. Определяют сосуд с наибольшим риском развития кровотечения либо, при наличии продолжающегося кровотечения, служащий его источником. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещают баллон и наполняют его воздухом с помощью шприца через пластиковый катетер, тем самым, повышая давление в проксимальных отделах подслизистых вен пищевода. Данный прием обеспечивает в последующем распространение склерозирующего вещества в дистальном направлении в сторону портокавального анастомоза между системами левой желудочной и пищеводной вен. Пену 3% раствора фибровейна готовят непосредственно перед инъекцией с помощью двух шприцов и переходника. В один шприц набирают 1,0 мл 3% раствора фибровейна и 4,0 мл воздуха. Путем перегона данной смеси из одного шприца в другой через герметичный переходник доводят ее до пенообразного состояния. Приготовление пены завершают, когда в шприце отсутствуют видимые глазом компоненты жидкости. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвигают к намеченному участку и производят вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, выпускают воздух из баллона во избежание кровотечения из места вкола.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример:

Больная П., 50 лет, поступила в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ 21.12.06 г. С диагнозом:

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому типам. Осложнение основного: Варикозно-расширенные вены пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ: недостаточность кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический описторхоз, нелеченый, стадия ремиссии. Атеросклеротический стеноз аортального клапана 1 ст. Сахарный диабет II типа с потребностью в инсулине. Стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия. Послеоперационная средняя вправимая вентральная грыжа.

Считает себя больной с 1997 г, когда с жалобами на боли в животе, желтуху была госпитализирована в 3 ГБ г.Томска: был диагностирован Вирусный гепатит В, цирроз печени. Проведено лечение, выписана с улучшением. В дальнейшем неоднократно находилась на стационарном лечении в ОКБ г.Томска с диагнозом: Цирроз печени, активная форма, смешанной этиологии, стадия субкомпенсации по сосудистому типу (ВРВ пищевода, спленомегалия). Проводились курсы гепатотропной терапии с положительным эффектом. Последняя госпитализация в ОКБ г.Томска с 20.11.2006 г. по 12.12.2006 г. с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому (ВРВ пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма) типам. ЭГДС от 22.11.2006 г.: Расширение вен пищевода 2-3 см, недостаточность кардии. Дистальный очаговый поверхностный гастрит. Недостаточность привратника. ДГР.

21.12.06 г. выполнено эндоскопическое склерозирование вен пищевода по предлагаемой методике. При эзофагогастродуоденоскопии по стандартной методике: в/з и с/з пищевода не изменены. В н/з пищевода имеется венозный ствол до 0,6 см, просвет пищевода не суживает, без признаков кровотечения. Кардия сомкнута, свободно проходима. В желудке небольшое кол-во светлой жидкости. Осмотрены все отделы желудка — патологии не найдено. Пилорус свободно проходим, ДПК не изменена. Определено место для выполнения инъекции в основании варикозно-расширенного ствола. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещен пластиковый баллон, который заполнен воздухом через пластиковый катетер с помощью шприца. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвинут к намеченному участку и произведен вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего введено 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, из баллона выпущен воздух во избежание кровотечения из места вкола.

Осложнений во время эндоскопического склерозирования и в раннем периоде не было. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки. При контрольной гастроскопии через 1 неделю после склерозирование отмечается сужение венозного ствола до 0,3 см, при эндоскопической ультрасонографии в просвете вены неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями на протяжении 3-3,5 см ниже места инъекции. При гастроскопии через 1 год в нижней трети пищевода отмечается незначительное расширение вен подслизистого слоя до 0,1-0,2 см, не выступают в просвет пищевода, риска кровотечения нет.

Предлагаемым способом пролечено 29 пациентов с варикозным расширением вен пищевода II-IV степени, связанных с печеночной и подпеченочной портальной гипертензией. Из 16 пациентов с диагностированным циррозом печени у 7 пациентов отмечалась печеночная недостаточность класса В по Чайлд-Пью, у 9 — класса С. У 22 пациентов ранее были зафиксированы от 1 до 3 эпизодов пищеводного кровотечения, у 3 пациентов склерозирование проводилось с гемостатической целью на фоне продолжающегося кровотечения. Варикозное расширение вен пищевода сочеталось с эзофагитом легкой и средней степени у 14 пациентов, риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, определяемый на основании объективных критериев составил, у 3 пациентов был незначительным, у 14 — средним и у 9 высоким.

Осложнений во время выполнения предлагаемого способа не отмечалось ни у одного из пациентов, в том числе у 3 пациентов с продолжающимся кровотечением гемостаз был достигнут в первые минуты после инъекции.

В раннем периоде осложнений, связанных с процедурой склерозирования (рецидива кровотечения, некроза стенки вены) не отмечалось ни у одного пациента. В одном случае у пациента наблюдалась гипертермия с пятых суток после склерозирования, которая явилась результатом постинъекционного абсцесса ягодичной мышцы. При контрольном эндоскопическом исследовании и ультрасонографии в сроки 3-5 суток после склерозирования в просвете вены определялись гиперэхогенные массы, протяженностью 2-3 см ниже и 1-2 см выше места инъекции с тенденцией к уменьшению диаметра просвета.

Период диспансерного наблюдения за пациентами составил 3,4±2,1 года, при этом повторного кровотечения не выявлено ни у одного пациента. Полная облитерация сосуда отмечалась через 2-3 месяца после склерозирования. У 16 пациентов с циррозом печени наблюдалось рецидивирование варикозного расширения вен пищевода, в среднем через 1,6±0,7 года после первого сеанса склерозирования, которые полностью купировались повторными сеансами склеротерапии.

Причина выбора пенообразной формы склерозирующего вещества обусловлена рядом свойств: возможность использования большего объема склерозанта без развития острых трофических нарушений со стороны стенки сосуда, высокий коэффициент поверхностного натяжения обеспечивает большую реактивность и быстрый эффект действия склерозанта. Место расположения баллона на 3-4 см выше вкола обеспечивает достаточную дистанцию для предупреждения кровотечения при пункции вены и одновременно располагается достаточно близко для адекватной компрессии проксимального участка. Компрессия проксимального участка вены перед инъекцией с помощью баллона приводит к изменению гемодинамических свойств сосуда, которые при портальной гипертензии отчасти обусловлены разницей венозного давления в воротной и непарной венах. Повышение давления в проксимальном участке вены за счет компрессии изменяет направление градиента давления и замедляет отток крови из подслизстого слоя пищевода в непарную вену, что обеспечивает, в свою очередь, распространение пены в просвете сосуда в дистальном направлении, т.е. в область наиболее неблагоприятную по развитию кровотечения. Применение большого объема склерозанта: 5 мл вместо стандартных 0,5-1 мл позволяет заполнить весь просвет вены даже при очень выраженном ее варикозном расширении, а также обеспечивает ее склерозирование на более протяженном участке, что препятствует реваскуляризации сосуда в раннем периоде. Продолжительность введения пены в течение 1,5-2,0 минут обусловлена с одной стороны необходимостью экспозиции баллона в просвете пищевода для обеспечения поступления пены в указанном дистальном направлении. С другой стороны, за этот период происходят начальные фазы образования тромба, что обеспечивает надежность гемостаза после извлечения иглы из сосуда.

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода не увеличивает число ранних осложнений, не приводит к трофическим нарушениям в стенке сосуда, снижая риск развития пищеводных кровотечений у пациентов с портальной гипертензией.

1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg.. — Vol.160, №1. — P.9-13.

2. Киценко E.A. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией / Е.А.Киценко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. — №5. — С.14-18.

3. Frimberger, Е. Эндоскопический гемостаз в верхнем отделе пищеварительного тракта / Е. Ferbringer, R. Hart, М. Classen // Internist.№32. с.190-8

4. Metz, К.А. Zur Wirkung unterschiedlicher Sklerosierugsmittel auf den Rattenosophagus / K.A. Metz, J. Erhard, E. Gross // Z Gastroenterol. 1986. №24. s.605.

5. Endoscopic variceal sclerotherapy as primary treatment for bleeding esophageal varices / D.E.Low, R.A.Kozarek, T.J.Ball, H.G.Beebe // J Clin Gastroenterol. 1989. №11. p.253-9.

Способ эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающий интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, отличающийся тем, что перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3%-ного раствора фибровейна в течение 1,5-2 мин.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/235/.html

Эндоскопическая склеротерапия

Этот метод считается «золотым стандартом» экстренного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят тампонаду и назначают соматостатин. Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор. Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пищевода противоречивы.

Методика

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще используют обычный фиброгастроскоп, проводят местную анестезию и премедикацию седативными препаратами. Игла №23 должна на 3-4 мм выступать за пределы катетера. Достаточный обзор и более безопасное введение препарата обеспечивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-расширенные вены, а также полидоканол для введения в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить также в варикозно-расширенные вены желудка, расположенные в пределах 3 см от желудочно-пищеводного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собственную пластинку, чтобы вызвать воспаление и последующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кровотечения и реже сопровождалось рецидивами. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в большинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в окружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребоваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки нецелесообразны и следует прибегнуть к другим методам лечения.

Варикозно-расширенные вены желудка, расположенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

Результаты

В 71-88% случаев кровотечение удаётся остановить; частота рецидивов при этом достоверно снижается. Лечение неэффективно в 6% случаев. У больных группы С выживаемость не улучшается. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом и введение нитроглицерина и вазопрессина, хотя частота рецидивов кровотечения и выживаемость могут быть одинаковыми. Чем опытнее оператор, тем лучше результаты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с крупными околопищеводными венозными коллатералями, выявляемыми при КТ.

Осложнения

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повторной плановой склеротерапии осложнения развиваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пункции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случаев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение происходит из варикознорасширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол.

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюксом; имеет значение также нарушение глотания. Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склеротерапии) обычно диагностируют через 5-7 дней; вероятно, она связана с прогрессированием язвы.

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит. В 50% случаев появляется плевральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболизацией лёгких склерозирующим веществом. Часто наблюдается лихорадка, клинические проявления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур.

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% случаев склеротерапии. Это осложнение может усложнить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца, перикардит, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается.

Влияние на выживаемость

Важна приверженность больного лечению

Выживаемость не изменяется

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен после склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.

Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен

Применяемый метод не отличается от лигирования геморроидальных вен. Вены перевязывают с помощью небольших эластических колец. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство. После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены. На каждую из них накладывают от 1 до 3 колец.

Метод несложен и даёт меньше осложнений, чем склеротерапия, хотя для лигирования варикозно-расширенных вен при этом требуется больше сеансов. Наиболее частое осложнение — преходящая дисфагия; описано также развитие бактериемии. Дополнительный зонд может вызывать перфорацию пищевода. В местах наложения колец впоследствии могут развиться язвы. Кольца иногда соскальзывают, вызывая массивное кровотечение.

Лигирование с помощью колец позволяет останавливать острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода не менее эффективно, чем склеротерапия, однако его сложнее производить в условиях продолжающегося кровотечения. Оно предотвращает повторные эпизоды кровотечения, но не влияет на выживаемость. Этот метод может заменить в целом более доступную эндоскопическую склеротерапию лишь в специализированных центрах. Его нельзя сочетать со склеротерапией.

Экстренные хирургические вмешательства

С внедрением склеротерапии, вазоактивных препаратов, баллонной тампонады и особенно ТВПШ к хирургическим вмешательствам прибегают значительно реже. Показанием к ним в основном является неэффективность всех перечисленных методов лечения. Кровотечение можно эффективно остановить с помощью экстренного портокавального шунтирования. Летальность, а также частота развития энцефалопатии в послеоперационном периоде значительны среди больных группы С. Если кровотечение массивное и рецидивирует после 2 процедур склеротерапии, методом выбора является ТВПШ. Альтернативные методы лечения — экстренное формирование мезентерикокавального анастомоза, или наложение узкого (8 мм) портокавального шунта, или пересечение пищевода.

Экстренное пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата

Под общим обезболиванием производят переднюю гастротомию и вводят аппарат в нижнюю треть пищевода. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. Затем прошивают и пересекают стенку пищевода. Аппарат с иссечённой стенкой пищевода извлекают. Рану желудка и передней брюшной стенки ушивают. Пересечение пищевода с помощью аппарата всегда позволяет остановить кровотечение. Однако треть больных умирают в период госпитализации от печёночной недостаточности. Пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата стало признанным методом лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Время операции невелико, летальность низка, осложнения немногочисленны. Операция не показана в профилактических целях или в плановом порядке. В течение 2 лет после операции варикозное расширение вен обычно рецидивирует и часто осложняется кровотечением.

Профилактика рецидивов кровотечения

Повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается в течение 1 года у 25% больных группы А, у 50% — группы В и у 75% — группы С. Один из возможных методов предупреждения рецидивов — назначение пропранолола. В первом контролируемом исследовании в группе больных с алкогольным циррозом печени с крупными варикозно-расширенными венами и удовлетворительным общим состоянием выявлено значительное уменьшение частоты рецидивов. Данные других исследований оказались противоречивыми, что, вероятно, связано с типом цирроза и количеством включённых в исследование больных алкоголизмом. При декомпенсированном циррозе терапия пропранололом неэффективна. Чем позже начато лечение, тем лучше результаты, поскольку больные из группы наиболее высокого риска к этому моменту уже погибают. У больных с небольшим риском эффективность пропранолола не отличается от таковой склеротерапии. Применение пропранолола уменьшает риск рецидива кровотечения, но, вероятно, мало влияет на выживаемость, оно оправдано при портальной гастропатии. Комбинация надолола и изосорбида мононитрата более эффективно, чем склеротерапия, снижает риск рецидивов кровотечения.

Плановую склеротерапию варикозно-расширенных вен пищевода проводят с недельными интервалами до тех пор, пока не затромбируются все вены. Обычно требуется от 3 до 5 процедур, их можно проводить амбулаторно. После склерозирования частое эндоскопическое наблюдение и повторные инъекции препаратов не показаны, поскольку они не увеличивают выживаемость. Склеротерапию следует проводить только при рецидивах кровотечения. Плановая склеротерапия вен пищевода уменьшает частоту рецидивов кровотечения и необходимость в гемотрансфузиях, но не влияет на выживаемость в отдалённом периоде.

Если склеротерапия неэффективна, в качестве меры экстренной помощи прибегают к шунтированию — формированию портокавального или спленоренального шунта либо к ТВПШ.

— информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Источник: http://liver.su/system-portal-vein-and-portal-hypertensia/endoscopic-sclerotherapy/

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода

Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены скле-розанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, суще­ствует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 15).

Рис. 15 Схема пара- (а) и интравазального (б) ведения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.

Для интравазалъной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необ­ходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изме­нений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0,5-1,0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата. Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результа­та. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата. Несоблюдение данно­го условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

Техника проведения эндоскопигеского лигирования

Самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насад­кой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 16).

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином. Через 7-8 сут начина­ется отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1,5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, остав­ляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышеч­ный слой остаётся интактным.

Рис. 16 Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами

Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка.

После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровоте­чений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после оттор­жения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирова­ние необходимо повторять.

Техника установки зонда обтуратора.

После установления диагноза кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надёжный гемо­стаз (рис.17). Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением необходима премедикация (1 мл 2% раствора тримеперидина).

Рис. 17 Схема расположения зонда Блекмора с раздутыми баллонами для тампонады варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения устройства в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединённого к катетеру желудочного баллона, в него вводятсм 3 воздуха, и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если про­должается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально посм 3 , в последующем, — посм 3 с интер­валом в 3-5 мин. Соблюдение этих условий необходимо для адаптации органов средостения к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят досм 3 в зависимости от выра­женности дилатации пищевода и пере­носимости пациентом давления балло­на на средостение. После того как зонд установлен, желудочное содержимое аспирируют, желудок промывают холод­ной водой. Контроль кровотечения осу­ществляют с помощью динамического наблюдения за желудочным содержи­мым, поступающим по зонду после тща­тельного промывания желудка.

Во избежание пролежней на сли­зистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают; если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появ­ляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной.Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2ч. У больных с удовлетворитель­ной функцией печени зонд должен нахо­диться в желудке ещё в течение 12 ч для контроля желудочного содержимого, а затем — удаляться. При рецидиве кро­вотечения вновь вводят зонд-обтуратор, баллоны раздувают, а больному цир­розом печени (группы А и В) или вне печёночной портальной гипертензией выполняют операцию или эндоскопический гемостаз, так как возможности кон­сервативной терапии уже исчерпаны.

При выявлении сегментарной внепечёночной портальной гипертензии и наличии источника геморрагии в проксимальном отделе желудка объём хирур­гического вмешательства ограничивают спленэктомией. Дренирование малого таза при завершении операции у больных с портальной гипертензией, особенно при асците, считают обязательной мерой профилактики развития асцит-перитонита. Дренаж оставляют в брюшной полости до заживления лапаротомического разреза и положительного диуреза на фоне приёма диуретических препара­тов, в среднем, от 5 до 10 дней.

У больных циррозом печени в стадии декомпенсации (группа С) там­понада кровоточащих вен пищеводным зондом-обтуратором в сочетании с инфузионной терапией — единственная надежда на гемостаз, так как оперативное вмешательство для них оказывается, как правило, непере­носимым,а эндоскопическое лигирование или склерозирование сопровождаете большим процентом осложнений. Именно поэтому сроки пребывания зонда в пищеводе у подобных больных могут быть продлены до 2-3 сут. Если зонд обтуратор с раздутыми баллонами не обеспечивает гемостаз и по зонду при отмывании желудка поступает свежая кровь, это означает, что источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке, фундальном или нижележащих отдела желудка. Необходимо удалить зонд и экстренно оперировать больного, тщательно исследуя желудок и двенадцатиперстную кишку.

В это время продолжают интенсивную инфузионную терапию под контролем ЦВД с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Не следует допускать снижение гематокритного числа ниже 25 и падения диуреза менее 40 мл в час. Несоблюдение указанных условий приводит к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффек­та пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии нитратов (нитрогли­церин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%). Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростьюкапель в мину­ту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузиич. Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглице­рина не наблюдают.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени происходит накопление конечных продуктов азотистого обмена, что игра­ет важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифон­ных клизм и трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически актив­ных веществ (препараты лактулозы, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет исход лечебных мероприятий при развившемся пищеводно-желудочном кровотечении у больных с портальной гипертензией. На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальнейшей тактике лечения отводят не более 12 ч. Операцией выбора при этом считают трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка с прошиванием варикозных вен эзофагокардиальной зоны.

Источник: http://megaobuchalka.ru/3/31244.html