Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода

Варикоз пищевода: причины и лечение, возможное кровотечение



Из этой статьи вы узнаете: что такое варикозное расширение вен пищевода, какие причины могут привести к появлению этой патологии. Также описана клиническая картина, диагностика и лечение варикозного расширения вен пищевода.

Оглавление:

Варикозным расширением вен пищевода (сокращенно ВРВП) называют патологическое увеличение диаметра венозных сосудов, размещенных в нижней части пищевода. Чаще всего эта патология вызвана портальной гипертензией (сокращенно ПГ) – повышением давления в воротной вене (v. portae), впадающей в печень и собирающей кровь практически от всего кишечника.

В сравнении с другими видами варикоза, ВРВП имеет совершенно другие причины, симптомы и лечение. Объединяет эти разные патологические состояния лишь наличие увеличенных вен.

Наличие ВРВП является лишь одним из симптомов тяжелых заболеваний, приводящих к портальной гипертензии. Его появление обусловлено чаще всего циррозом печени – опасным и практически необратимым заболеванием. Обычно проводимое лечение позволяет лишь немного облегчить состояние пациента, но не может его полностью вылечить.

Проблемой ВРВП занимаются гепатологи, гастроэнтерологи, хирурги.



Причины варикоза пищевода

Вены нижней части пищевода впадают в систему v. portae. При возникновении ПГ, которая является практически единственной непосредственной причиной ВРВП, давление в них повышается.

Система верхней и нижней полой вены

Вены нижней части пищевода соединяются с сосудами средней трети пищевода, которые впадают в верхнюю полую вену. Так как давление в v. portae становится намного выше, чем в венозных сосудах средней части пищевода, возникает сброс крови из нее в систему верхней полой вены через эти места соединения (анастомозы). Варикозное расширение вен пищевода и является этими увеличенными в размерах анастомозами.

ВРВП не является самостоятельным заболеванием. Развитие этой патологии обусловлено заболеваниями, которые приводят к возникновению ПГ. Некоторые из них перечислены в таблице:

Врожденное сужение воротной вены



Усиленный кровоток в портальной вене из-за наличия фистулы

Усиленный кровоток в селезеночной вене

Острый гепатит (особенно алкогольный)

Врожденный фиброз печени

Правосторонняя сердечная недостаточность



Лишь иногда варикоз пищевода может развиваться без ПГ – например, при тромбозе селезеночной вены.

Характерные симптомы

Само по себе, ВРВП до развития кровотечения не вызывает никаких симптомов.

Так как эта патология преимущественно является одним из осложнений портальной гипертензии, можно заподозрить их наличие при существовании у пациентов симптомов цирроза печени, к которым относятся:

  • Ухудшение аппетита.
  • Тошнота и рвота.
  • Пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи.
  • Снижение веса.
  • Боль или дискомфорт в правом подреберье.
  • Кожный зуд.
  • Асцит (накопление жидкости в животе).
  • Повышенная кровоточивость.
  • Половая дисфункция.
  • Симптомы энцефалопатии, которые включают нарушения сна, снижение интеллекта, ухудшение памяти, ненормальное поведение. Эти симптомы могут быть настолько выраженными, что пациент не может даже сам себя обслуживать и вести социально приемлемый образ жизни.

Из-за гипертензии в системе нижней полой вены в тяжелых случаях возникает асцит и симптом «головы медузы» (расширение вен передней брюшной стенки). Указано стрелочками

Возможные осложнения

Практически единственным осложнением ВРВП является кровотечение, которое несет непосредственную опасность для жизни пациента и нарушает его функциональные способности. Признаки его возникновения включают:


  • Черный стул (мелена) или наличие крови в каловых массах.
  • Рвота кровью.
  • Учащенное и шумное дыхание.
  • Головокружение.
  • Ускоренное сердцебиение (тахикардия).
  • Падение артериального давления.
  • Бледность кожи.
  • Общая слабость.
  • Ухудшение сознания, возбуждение.
  • Уменьшение количества мочи.

Хотя варикозное расширение вен пищевода развивается у многих людей с тяжелым поражением печени, кровотечения наблюдаются не у всех. Факторы, повышающие его риск:

  1. Высокое давление в v. portae. Риск кровотечения повышается с увеличением ПГ.
  2. Большие размеры варикозных узлов. Чем больше узлы, тем выше риск осложнений.
  3. Красные пятна на варикозных венах. При проведении эндоскопии некоторые узлы имеют красные пятна. Их наличие свидетельствует о высокой опасности кровотечения.
  4. Тяжелое поражение печени. Чем тяжелее болезнь печени, тем вероятней кровотечение из ВРВП.
  5. Продолжающееся злоупотребление спиртными напитками. Риск развития осложнений повышается, если пациент продолжает употреблять спиртное, особенно если болезнь вызвана им же.

Диагностика

Если у человека есть цирроз печени, врач должен регулярно проводить ему обследование на наличие ВРВП. Основные обследования, позволяющие выявить эту патологию:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – самый распространенный способ диагностирования варикозного расширения пищеводных вен. Во время этого эндоскопического обследования верхней части пищеварительного тракта врач заводит пациенту через рот тонкую и гибкую трубу с освещением (эндоскоп) и изучает строение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если врач не обнаруживает у пациента с циррозом печени варикоз вен пищевода, он обычно рекомендует повторную ЭФГДС через три года. Если же варикозные узлы обнаружены, эндоскопию нужно проводить раз в 1 или 2 года. Время выполнения повторного обследования зависит от внешнего вида варикозных узлов, причины ПГ и общего состояния здоровья пациента. Также во время ЭФГДС может быть проведено эндоскопическое лечение кровотечения из ВРВП.
  • Капсульная эндоскопия – во время этого обследования пациент проглатывает небольшую капсулу, содержащую крошечную видеокамеру, которая снимает изображения пищевода и остальных частей желудочно-кишечного тракта. Затем эти изображения просматривает врач, выявляя наличие патологии. Этот метод может стать альтернативой для тех людей, которые не могут пройти ЭФГДС, но он применяется очень редко из-за дороговизны и недоступности.
  • Визуализационные обследования. Компьютерная томография брюшной полости и допплерография воротной и селезеночной вен могут подтвердить наличие ВРВП.

Почти каждому больному с ВРВП проводят следующее лабораторное обследование:

  • Определение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
  • Коагулограмма (анализ на сворачиваемость крови).
  • Биохимический анализ, включая тесты на состояние почек (мочевина, креатинин) и печени (аминотрансферазы).
  • Группа крови.
  • Рентгенография грудной полости.
  • Анализ асцитической жидкости.

В зависимости от предполагаемой причины ПГ, могут понадобиться и другие методы обследования.

Методы лечения

Главная цель в лечении ВРВП состоит в предотвращении кровотечения, которое может быть опасным для жизни. При возникновении кровотечения все усилия направлены на его остановку.



Профилактика кровотечений

Лечение, направленное на снижение давления в v. portae, может сократить риск кровотечения из ВРВП. Оно может включать следующие методы:

  1. Отказ от употребления спиртных напитков. Это один из самых важных методов профилактики кровотечений из ВРВП. Алкоголь может ухудшить цирроз печени, повысить вероятность кровотечения и значительно увеличить риск смерти.
  2. Снижение веса. Многие люди с циррозом имеют жировую дистрофию печени из-за ожирения. Ожирение может быть как самостоятельной причиной повреждения печени, так и способствующим фактором его развития. Снижение веса может помочь вывести жир из печени и уменьшить дальнейшее повреждение.
  3. Применение лекарственных средств для снижения давления в v. portae. Снизить давление в v. portae и уменьшить вероятность кровотечения могут бета-блокаторы (пропранолол, надолол).
  4. Перевязка ВРВП эластическими кольцами. Если врач видит на ЭФГДС, что существует высокий риск кровотечения из ВРВП, он может рекомендовать провести их эндоскопическое лигирование (перевязку). С помощью эндоскопа врач накладывает на варикозный узел в пищеводе эластическое кольцо, которое сдавливает вену и не позволяет ей кровоточить. Эта малоинвазивная операция имеет небольшой риск развития осложнений, таких как рубцевание пищевода.

Остановка кровотечения из ВРВП

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – опасное для жизни состояние, при котором необходима срочная медицинская помощь. Методы, применяемые для остановки кровотечения и устранения эффектов кровопотери:

  • Перевязка кровоточащих варикозно расширенных пищеводных вен с помощью эластических колец.
  • Тампонада с помощью зонда Блэкмора. Этот метод используется в качестве временной спасительной меры при неконтролируемом кровотечении из ВРВП. Зонд Блэкмора имеет два баллона. Он заводится в желудок через рот, после чего врач раздувает первый (желудочный) баллон. Затем зонд осторожно подтягивают, пока раздутый баллон не упрется в желудочно-пищеводное соединение. Врачи раздувают второй баллон (пищеводный). Раздутые баллоны зонда Блэкмора прижимают варикоз пищевода, благодаря чему останавливается кровотечение.
  • Лекарственные средства, замедляющие кровоток в воротной вене. Чтобы уменьшить поток крови из внутренних органов в систему воротной вены, врачи часто назначают препарат Октреотид. Медикаментозная терапия дополняет эндоскопическое лигирование сосудов, ее длительность составляет примерно 5 дней.
  • Перенаправление кровотока из системы v. portae. Врачи могут рекомендовать пациенту с ВРВП проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, суть которого состоит в размещении небольшой трубки (шунта), соединяющей v. portae и печеночную вену. Такой шунт уменьшает давление в v. portae и способствует остановке кровотечения. Однако такая операция может вызвать серьезные осложнения, включая печеночную недостаточность и нарушения работы головного мозга, которые могут возникнуть из-за того, что токсины, обезвреживаемые в норме печенью, через шунт напрямую попадают в системный кровоток. Этот метод чаще всего используется при неэффективности других способов уменьшения давления в v. portae, а также в качестве временной меры у людей, ожидающих трансплантации печени.
  • Восстановление объема циркулирующей крови. Для замещения утраченной крови и для устранения факторов свертываемости пациентам часто проводят трансфузии (переливания) компонентов крови.
  • Профилактика инфекций. При развитии кровотечения увеличивается риск инфекционных осложнений, поэтому больным часто назначают антибиотики.
  • Пересадка печени – это один из вариантов лечения больных с тяжелым поражением печени, у которых развиваются повторяющиеся эпизоды кровотечений.

Зонда Блэкмора

Прогноз

Варикозное расширение вен пищевода – это опасное осложнение ПГ, чаще всего вызванной циррозом печени. Главную опасность для жизни больных несет кровотечение, первый эпизод которого приводит к смерти 30–50% пациентов. У 60–80% больных после первого случая кровотечения в течение года возникают повторные эпизоды, из них умирает около 30% пациентов.

На риск развития раннего рецидива кровотечения (в течение 5 дней от первого эпизода) влияет также тяжесть поражения печени:

Источник: http://okardio.com/varikoz/rasshirenie-ven-pishchevoda-640.html

Лечение портальной гипертензии. Часть 4

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Резистентный асцит у больных циррозом печени и портальной гипертензией в настоящее время рассматривают как одно из показаний к трансплантации печени. Все другие оперативные вмешательства — паллиативы.

После такой операции с первых суток значительно увеличивается диурез и быстро уменьшается асцит. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, исчезают жажда и слабость. К сожалению, шунт функционирует не более 6-10 мес, затем наступает тромбоз клапана, в связи с чем необходима его замена или удаление. Противопоказания: сердечная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, гипокоагуляция, органическое поражение почек, непереносимость асцитической жидкости, что определяют перед операцией её пробным внутривенным введением в объёме 1 л. Существующие методы хирургического лечения диуретикорезистентного асцита могут лишь на короткий период времени улучшить качество жизни у отдельных больных.

Осложнения после обширных травматических хирургических вмешательств у больных с циррозом печени служат основанием для отказа от прямого портокавального шунтирования в пользу эндоваскулярных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка (А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов. Это позволяет снизить напряжение варикозно расширенных вен желудка и пищевода и уменьшить риск кровотечения (рис. 63-20).

Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её производят повторно через 6 мес в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен. Данный метод выполним только у больных с циррозом печени при проходимой воротной вене. Фатальным осложнением может быть продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.



Показания к данному вмешательству — безуспешность проводимого консервативного и эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. После установки TIPS возможны стенозирование и тромбоз шунта с рецидивом кровотечения, что требует повторной установки стента.

Эндоскопический гемостаз используют при кровотечении у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных с высоким риском геморрагии. Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями.

Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 63-22).

Для интравазальной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/lechenie-portalnoy-gipertenzii-chast-4/



Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Endoscopic Band Ligation (Esophageal Band Ligation)

Описание

Желудочный варикоз — патологические кровеносные сосуды (вены), которые развиваются в пищеводе. Они имеют ненормально тонкие стенки, и артериальное давление в них очень высокое. Это сочетание делает варикозно расширенные вены пищевода очень опасными, потому что они могут лопнуть и вызвать опасные для жизни кровотечения.

Эндоскопическое лигирование — использование эластической резинки для лечения варикозного расширения вен. Это делается в рамках гастроинтестинальной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Причины проведения лигирования варикозных вен пищевода

Эта процедура выполняется для лечения варикозно расширенных вен пищевода. Если расстройство не лечить, расширенная вена может разорваться и вызвать сильное кровотечение.

Возможные осложнения эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется выполнить лигирование, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:



Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

  • Алкоголизм;
  • Нарушение свертываемости крови;
  • Активное кровотечение;
  • Преклонный возраст;
  • Болезни сердца или легких;
  • Использование некоторых лекарств;
  • Курение.

Как проводится эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода?

Подготовка к процедуре

  • Врач, скорее всего, назначит следующее:
    • Медицинский осмотр;
    • Анализы крови;
  • Не ешьте на протяжении от 8 до 12 часов до процедуры;
  • Если у вас диабет, спросите врача, можно ли перед операцией принимать лекарства;
  • Нужно организовать возвращение домой из больницы. Вы не должны садиться за руль в течение 24 часов после процедуры;
  • Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
    • Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
    • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель или варфарин.

Анестезия

  • Местная анестезия — вам могут предоставить обезболивающее в виде полоскания или спрея для горла;
  • Успокоительное средство — чтобы помочь вам расслабиться;
  • Седативное — вводится через капельницу. Это поможет вам расслабиться. Вводятся также обезболивающие лекарства, для снятия боли во время процедуры.

Описание процедуры эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода

Для проведения этой процедуры вас положат на левый бок. В рот помещается специальный расширитель, чтобы держать его открытым. Ассистент врача будет контролировать ваше дыхание и сердцебиение. Можете быть назначена подача кислорода через нос. Всасывающая трубка используется для отвода слюны и других жидкостей из вашего рта.

Эндоскоп с маленькой лампой и камерой на конце через рот и горло вводится в пищевод. Область операции будет освещена. Врач будет наблюдать изображение пищевода на экране монитора. Через эндоскоп будет подаваться воздух, чтобы расширить пищевод и помочь врачу лучше увидеть его стенки. Врач сможет обнаружить увеличенные вены.

Через эндоскоп подаются хирургические инструменты. Увеличенная область ткани всасывается в камеру устройства. Одна или более петель будут помещены вокруг ткани, чтобы лишить ее кровоснабжения.

Сколько времени займет эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода?

Как правило, операция длится менее часа.



Будет ли больно при эндоскопическом лигировании варикозных вен пищевода?

Вы, как правило, пациенты во время процедуры чувствуют некоторое давление и дискомфорт (но не боль). После процедуры в горле может чувствоваться раздражение и небольшая боль.

Уход после эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода

Уход в больнице

Вы попадете в палату для восстановления, пока не пройдет эффект от введенных лекарств. В большинстве случаев это займет около часа. Если вы чувствуете себя хорошо, можете отправится домой.

Уход на дому

Вернувшись домой, вы должны делать следующее:

  • Следуйте указаниям врача относительно рациона;
  • Избегайте вождения или работы с механизмами минимум сутки после процедуры, поскольку успокоительные средства могут замедлить время реакции;
  • Избегайте употребления алкоголя, по крайней мере сутки после процедуры;
  • Побольше отдыхайте.

Через несколько дней или недель после процедуры, ткань, которая была перевязана, отслоится.

Связь с врачом после эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:


  • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
  • Кровотечение из полости рта;
  • Усиление боли;
  • Тошнота и рвота;
  • Кровавая рвота;
  • Затрудненное глотание;
  • Кашель, одышка или боли в груди;
  • Головокружение и слабость;
  • Кровавый или темный черный стул;
  • Сильная боль в животе.

Источник: http://medicalhandbook.ru/operations/3385-endoskopicheskoe-ligirovanie-varikoznykh-ven-pishchevoda.html

Варикоз пищевода

Понятие варикоз чаще всего ассоциируется с расширением вен на ногах, но есть и другой вид этой болезни варикозное расширение вен в пищеводе (сокращенно ВРВП). Происходит такое расширение из-за нарушения кровотока. В группу риска входят мужчины после 50 . Женщинам такой диагноз ставится в два раза реже. Но, несмотря на статистику, расшириться вены могут в любом возрасте. Возможным провокатором этого недуга называют цирроз печени. Причины развития цирроза чаще всего кроются в злоупотреблении алкоголем. При циррозе печени ее целостность разрушается, и она больше не в состоянии нормально функционировать.

Осложнением варикозного расширения становиться кровотечение, иногда довольно сильное. Для остановки кровотечения из вен пищевода применяется только хирургическое вмешательство. Сосудистый хирург должен действовать точно и аккуратно.

Виды варикоза пищевода

Изучение этого недуга задевает интересы многих ученых, в связи с этим принято сразу несколько классификаций состояния заболевания.

Для правильной постановки диагноза и методов лечения выведена группировка варикозного расширения пищевода.

Первый тип. По степени тяжести:


  • Варикоз пищевода 1 степени – расширение вен до 5 мм, увеличенные вены вытягиваются.
  • 2 степень. Вены извиваются и расширяются до 1 см.
  • 3 степень. Расширенные вены пищевода напряжены, стенки истончаются, местами диаметр превышает 1 см. Характерны покраснения на венах. Венозный кровоток нарушен.

Второй тип классификации используется при варикозе желудка.

  • Расширение вен пищевода 1 степени. Вены малозаметны, не более 5 мм.
  • Расширение вен 2 степени до 10 мм.
  • Расширение вен 3 степени. Вены покрываются узлами и превышают диаметр 10 мм.

Третий тип вывели Витенас и Тамулевич.

  • Вены синеют, доходят до 3 мм.
  • Узелковые образования, вены извиты.
  • Вены по всей длине покрыты крупными узлами, извиваются и выступают в просвет пищевода.
  • Узлы формируют гроздья, возможно полное закрытие просвета пищевода.

Четвертый тип. Этот тип относиться к НЦХ РАМН.

  • Расширение до 3 мм.
  • Расширение до 5 мм.
  • Расширение более 5 мм.

Пятый тип. Ученый Зденек Маржатка

  • Вены вытягиваются.
  • Извиваются и расширяются.
  • Вены доходят до середины просвета.

Почему происходит расширение

Варикозное расширение вен пищевода может быть врожденным, но чаще всего оно приобретенное. Основные причины развития приобретенной формы:


  1. Портальная гипертензия.
  2. Все виды болезней печени.
  3. Тромбозы сосудов.
  4. Повышенное артериальное давление.
  5. Пережатие воротной вены.
  6. Печеночный аневризм артерии.

Причины образования врожденного нарушения развития вен до конца неясны.

Симптомы

Чтобы не упустить начало развитие болезни и вовремя приступить к лечению, необходимо внимательно отслеживать возможные симптомы развития болезни:

  • частое возникновение необоснованной изжоги;
  • трудное глотание еды;
  • множественные отрыжки;
  • боли в области груди;
  • аритмия;
  • выделение крови при дефекации;
  • общее состояние ухудшается.

Симптомы у разных пациентов могут различаться. Не совпадать может как один симптом, так и целый ряд.

Осложнения

При развитии варикозного расширения вен высока вероятность внутреннего кровоизлияния. Спровоцировать его может переедание, или повышенная физическая нагрузка, резкие подъёмы тяжестей, не приведёт ни к чему хорошему, если игнорировать первые симптомы заболевания. Сильное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может привести к летальному исходу. Незначительное кровотечение из вен пищевода провоцирует развитие анемии или частые рвоты. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода всегда опасны для здоровья человека.

Методы диагностики

Варикоз вен пищевода можно установить только при аппаратном исследовании состояния вен.

Дополнительно для прояснений полной картины состояния, пациента назначают:


  1. Сдать общие анализы мочи и крови.
  2. Анализы для исследования состояния печени.
  3. Узи брюшной полости.
  4. Рентген.
  5. Фиброэзофагоскопия – в пищевод помещается небольшой зонд, позволяющий внимательно рассмотреть состояние вен;
  6. Эндоскопия – процедура осмотра состояния желудка, позволяющая не глотать зонд.
  7. Эзофагоскопия – позволяет определить зоны поражения и степень тяжести состояния.

При многих методах исследований используется специальный зонд. Зонд имеет небольшой размер и позволяет точно оценить степень развития болезни. При необходимости список проводимых исследований расширяется.

Как проходит лечение

При лечении используются все возможные методы современной медицины, а именно:

  1. Терапевтическое лечение – эффективно только на ранних стадиях развития, или применяется в дополнение при запущенных формах. Пациенту показано строгое соблюдение диетического меню, полный отказ от алкоголя и курения и снижение физических нагрузок до минимума.
  2. Хирургическое лечение – вмешательство хирургов обязательно при запущенных и развитых стадиях варикозного расширения. Хирурги в зависимости от клинической картины проводят разные манипуляции, направленные на восстановление здоровья пациента и недопущения дальнейшего ухудшения состояния.

Вот некоторые приемы хирургов:

  • склерозирование вен пищевода – вены промываются специальным раствором, такая процедура требует системности, для введения раствора используют зонд;
  • портосистемное стент-шунтирование – через печень вводиться приспособление, соединяющее вены;
  • анастомоз – соединение между собой сообщающихся органов;
  • обшивание измененных вен;
  • деваскуляризация – замена пораженных вен на искусственные, с полным удалением поражённых участков;
  • клипирование вен пищевода (лигирование варикозных вен пищевода) — применяется при открытых кровотечениях, выполняется путем наложения на разрыв вены, сдерживающего кровь кольца.
  1. Медикаментозное. Без применения лекарственных препаратов невозможно обойтись при любой стадии болезни. Правильный препарат способен подобрать только врач после множественных исследований. Лекарства направлены на укрепление стенок сосудов, снижение кислотности, а витаминные комплексы используют для обеспечения организма в полной мере необходимыми элементами, их недостаток возможен из-за множественных ограничений в меню.
  2. Диета – обязательное условие сохранения здоровья при варикозе пищевода. Питание должно быть частым и дозированным. При варикозе пищевода диета довольно строгая. Нельзя наедаться перед сном. В еде должно содержаться как можно больше витамина С, Е. Большую долю порции должны составлять необработанные овощи, зелень и бобовые. Рацион дополняют орехи, грейпфруты и вишня. Важно соблюдать и питьевой режим. Под запрет попадают высокоуглеводные мучные продукты, кофе, алкоголь, табак, все жирное, острое и соленое. Идеальный способ приготовление – пар.

Лечение народными средствами редко приносит облегчение, а если увлечься такими методами, можно упустить время и дать болезни развиться до самой сложной степени. Эффективное средство должно быстро и эффективно справляться с поставленной задачей.

Последствия болезни

Полностью избавиться от такого заболевания уже практически невозможно. Варикозное расширение вен пищевода очень опасное заболевания процент летальных случаев высок. Если пациент переживает обострение, в короткий срок возможно возобновление симптомов с повышенной силой. После устранения очагов воспалений необходимо тщательно соблюдать рекомендации. Велика вероятность смерти пациента в период от 1 года до 3 лет после постановки такого диагноза из-за развития цирроза печени. Чтобы продлить свою жизнь необходимо тщательно следить за состоянием своего тела и обращаться к врачу при малейших отклонениях.



Профилактические меры

При циррозе печени вероятность развития варикоза вен многократно повышается, а значит необходимо следить за своим питанием, не злоупотреблять вредными привычками и лечиться. Признаки развития заболеваний печени проявляются в ухудшении общего состояния, частых рвотах, сильных изжогах, их несложно идентифицировать.

Любому человеку полезно выполнять легкие регулярные физические нагрузки, восполнять недостаток витаминов и соблюдать режим дня. Такие простые рекомендации способны продлить жизнь не на одно десятилетие и, несомненно, улучшить ее качество.

Источник: http://zhktrakt.ru/pishhevod/varikoznoe-rasshirenie-ven-pishhevoda.html

Как происходит лигирование сосудов варикозных вен?

Как способ хирургического вмешательства, лигирование представляет собой перевязку вен лигатурами (специальная нить или кольца, которые накладываются на варикозные вены).

Лигирование вен при варикозном расширении вен на ногах проводится только совместно с другими способами хирургического вмешательства (флебэктомия или стриппинг).



Это комплексный метод лечения, направленный на нормализацию кровотока и устранение последствий варикоза.

Чаще всего используется лигирование сосудов при варикозном расширении нескольких разных вен (большие вены и небольшие венки, сеточки).

Этот метод оперативного вмешательства используется и при геморрое (варикоз геморроидальных вен) и при варикозе вен пищевода. В таких случаях проводится латексное лигирование (наложение специальных латексных колец на узлы).

Желудочный варикоз

Эндоскопическое лигирование применяется в качестве последнего средства лечения желудочного варикоза (если не помогают остальные виды терапии).

На каждый узелок при помощи специального оборудования (лигатор) набрасывается латексное кольцо, которое призвано отсоединить его от питания через вены пищевода (перекрыть кровоток).



В зависимости от степени развития болезни используется однозарядный или многозарядный лигатор.

Многозарядный инструмент позволяет за одно введение эндоскопа лигировать сразу несколько узелков.

Варикоз геморроидальных вен

Лигирование вен происходит под ультразвуковым контролем (например, ультразвуковое ангиосканирование).

  • Ультразвуковая технология лигирования предполагает комплексное обследование вен перед операцией и контроль состояния вен при хирургическом вмешательстве. Кровь в венах окрашивается специальным раствором, что делает их видимыми глазу и облегчает процедуру лигирования.
  • Проксимальное лигирование геморроидальных вен проводится при помощи специального оборудования – ультразвукового допплера. Такие аппараты позволяют специалистам прямо в ходе операции увидеть структуру сосудов, поток крови по вене и рассчитать скорость этого потока.
  • Вакуумное лигирование применяется для облегчения проведения операции по удалению геморроя.

Вакуумный лигатор намного легче использовать при подобных вмешательствах, потому что врачу не нужен помощник для захвата измененного узла – аппарат делает эту работу сам.

Вакуумная насадка сама засасывает узел из-за отрицательного давления в головке. Затем специалист накладывает латексное кольцо на геморроидальный узел.



Последствия лигирования

Процедура длится от 20 минут. Ее продолжительность и способ обезболивания зависит от места, где расположено варикозное расширение и от степени его доступности. Самое легкое хирургическое вмешательство происходит при оперировании геморроя.

Последствия лигирования зависят от степени тяжести варикоза и от места его локализации.

При варикозе геморроидальных вен, узлы выходят наружу вместе с латексными кольцами черездней. При этом необходимо соблюдать диету (для предотвращения запоров и поносов).

При варикозе пищевода узлы спускаются в желудок, а затем выходят естественным путем. Проверка состояния пищевода происходит при помощи эндоскопа.

Больно при проведении эндоскопической операции и после нее быть не должно. Может возникнуть чувство сдавливания грудной клетки.



Лигирование вен на нижних конечностях проводится совместно с другими методами лечения. Именно поэтому послеоперационный период значительно растягивается и составляетдней.

В это время необходимо пользоваться специальными компрессионными чулками и принимать обезболивающие препараты.

Боли после лигирования – это норма, потому что хирургическое вмешательство все же было. Они должны прекратиться после приема обезболивающих препаратов, которые назначит лечащий врач.

Если после обезболивающих боли остаются или становятся более интенсивными, следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Осложнения после операции

После процедуры могут возникнуть осложнения. Для каждого вида лигирования и каждого человека они индивидуальны.

После лигирования сильное кровотечение может наблюдаться в пищеводе или из ануса. В таких случаях проводится осмотр проктологом прооперированного места или эндоскопическое исследование.

Некоторые интересуются, почему долго кровит после лигирования пищевода?

Ответ прост – процедура является эндоскопической и является одним из радикальных методов лечения варикозного расширения вен в желудке.

При плохом самочувствии в течение длительного времени следует обратиться к лечащему врачу.

Основные осложнения после процедуры:

  • Боль при глотании (варикоз желудка).
  • Раны в пищеводе (варикоз желудка).
  • Повторное развитие геморроидальных узлов (геморрой).
  • Сильная болезненность в месте вмешательства.
  • Отек, который не проходит несколько дней подряд.
  • Не прекращающееся кровотечение.
  • Различные инфекции.
  • Реакция на анестезию.

Профилактика осложнений

После лигирования следует соблюдать профилактические меры. Это необходимо для предотвращения развития осложнений.

Нельзя сразу возвращаться к старому образу жизни и нагружать травмированную операцией область.

Алкоголь после лигирования следует полностью исключить. Он выступает одним из рисков развития осложнения после операции. Категорически нельзя употреблять алкоголь в течение 30 дней после проведения хирургического вмешательства.

За это время пораженная область успеет восстановиться. Желательно исключить алкоголь полностью на 6-12 месяцев.

Риск развития осложнений дают следующие обстоятельства:

  • Плохая свертываемость крови. Это необходимо уточнять перед операцией (сдать анализы на свертываемость).
  • Наличие вредных привычек.
  • Сильное длительное кровотечение.
  • Заболевания ЖТК, сердца, почек, легких.
  • Хронические инфекции.
  • Пожилой возраст пациента.
  • Некоторые виды лекарственных препаратов, которые нельзя отменять.

Лигирование при варикозном расширении вен – действенный хирургический метод лечения. Плюсы такой процедуры очевидны.

Легкость проведения операции и короткий период реабилитации делают лигирование одним из ведущих методов терапии варикоза.

Источник: http://provarikoz.com/lechenie/xirurgicheskoe/ligirovanie

Особенности легирования вен пищевода

Легирование вен пищевода, которые оказались варикозно расширенными, представляет собой эндоскопическую операцию. Она является важнейшей составляющей комплексного лечения больных с портальной гипертензией. Данное вмешательство в области вен пищевода дает возможность предотвратить последующее формирование кровотечения из представленной области, что очень часто имеет фатальные последствия. О том, как подготовиться к мероприятию и обо всех остальных особенностях, далее.

Подготовка и проведение операции

Перед тем как назначить легирование, специалист должен обязательно указать на необходимость осуществления определенных процедур. В частности, речь идет о первичном осмотре, анализе крови и корректной проверке пациента на предмет наличия каких-либо противопоказаний. Также важно учитывать, что перед процедурой в области вен пищевода, недопустимо употреблять пищу в течение 12 часов, в некоторых случаях представленный отрезок времени является еще более продолжительным.

Кроме того, очень важно отказаться от использования противовоспалительных лекарств и средств, которые предназначены для разжижения крови. Перед самой операцией больному осуществляют дозу местной анестезии, а также могут вводиться седативные и успокоительные компоненты. Говоря о самой операции в области вен пищевода, следует отметить, что она всегда проходит через следующие последовательные этапы:

  1. больного необходимо уложить на левый бок и для того, чтобы ротовая полость была открыта, в нее помещают расширитель;
  2. показатели сердцебиения и дыхания должны находиться под постоянным контролем ассистентов;
  3. для того, чтобы осуществлялся отвод слюны, в рот вставляют специальную трубку. Кроме того, если присутствует такая необходимость, назначается подача кислорода через нос.

Вмешательство в области вен пищевода заключается также в том, что в проблемный орган, сквозь ротовую область, вводят эндоскоп.

Он оборудован микроскопической камерой и лампой, чтобы одновременно снимать и освещать внутренние органы.

Говоря о расширении органа, необходимо отметить, что оно происходит за счет подачи воздуха. Также важно учитывать, что петли всегда размещаются вокруг проблемной зоны. В результате таких манипуляций патологическая область ткани будет всасываться в трубку.

Представленная процедура, проводимая в области вен пищевода, может длиться не более 60 минут. Данное вмешательство является одним из наименее травматичных в своей области, а потому является наиболее востребованным на сегодняшний день. О том, как осуществляется реабилитация и каковы другие, дополнительные, сведения о легировании, далее.

Реабилитационный период

Сразу же после проведения легирования пациента переводят в специально оборудованную палату. Спустя не менее 60 минут воздействие лекарственных компонентов заканчивается и больной может отправиться домой, однако не исключается и последующее нахождение в условиях стационара. Если же пациент все-таки принял решение отправиться домой, необходимо заранее обговорить это со специалистом, чтобы определить те мероприятия, которые должны соблюдаться в данном конкретном случае.

В целом, реабилитация, проводимая в домашних условиях, заключается в поддержании определенной диеты, отказе от вождения в течение последующих 24 часов. Также очень важно избегать употребления алкогольных компонентов и курения, что может спровоцировать многочисленные осложнения, в том числе и в области вен пищевода. Не менее важным условием реабилитации следует считать максимально продолжительный отдых. О том, какими же являются показания и противопоказания для представленного вмешательства, далее.

Основные показания и противопоказания

Основным показанием, безусловно, следует считать варикозное расширение вен в области пищевода.

При этом, чем более запущенным является данное патологическое состояние, тем более продолжительной окажется дальнейшая операция.

Может отмечаться назначение данного метода и в других ситуациях, которые должны обговариваться со специалистом в отдельном порядке.

Как и у любого вмешательства, у данной операции имеются определенные противопоказания, которые необходимо соблюдать во избежание осложнений и других критических последствий:

  • чрезмерное употребление спиртных напитков – даже если оно наблюдалось ранее, в истории болезни пациента;
  • нарушение степени свертываемости крови;
  • возраст от 60 и более лет – в связи с другими сопутствующими медицинскими показателями.

В перечне противопоказаний находятся также нарушения деятельности сердечной мышцы и легочной паренхимы. Кроме того, необходимо обратить самое пристальное внимание на такие проблемы, как активные кровотечения, если они образуются спонтанно, использование определенных медицинских препаратов и никотиновая зависимость. Перечень может дополняться, особенно при наличии сопутствующих хронических или патологических состояний.

Специалисты указывают на то, что очень важно учитывать все противопоказания, потому что именно это даст возможность справиться с такой серьезной проблемой, как расширение вен в области пищевода. Кроме того, при соблюдении всех противопоказаний и обязательных норм процедуры, получится исключить последующее развитие осложнений.

Перечень осложнений

К наиболее вероятным осложнениям после легирования специалисты причисляют повреждение проблемного органа, болезненные ощущения во время глотания (чаще всего по причине некорректного внедрения эндоскопа). Помимо этого, больной может столкнуться с кровотечением, приступами тошноты, головокружением.

Существенно реже операция приводит к таким осложнениям, как появление крови в каловых массах и внесение инфекции. Последние процессы образуются по причине неправильного вмешательства или несоблюдения противопоказаний. Именно поэтому очень важно проконсультироваться со специалистом перед вмешательством по улучшению состояния вен пищевода.

Как уже отмечалось ранее, представленная операция необходима для восстановления нормальной работы пищеварительной системы человека.

Однако необходимо учитывать то, что возникнет необходимость в специальной подготовке к процедуре, а также проведении реабилитационного периода. Не менее важно в данном случае учитывать основные показания и противопоказания. Все это позволит человеку сохранить 100% активность и жизнедеятельность, а также отличное состояние системы ЖКТ.

0 из 9 заданий окончено

  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
  9. 9

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

  1. Нет рубрики 0%

1.Можно ли предотвратить рак?

Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?

Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.

Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?

Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?

Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?

Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?

Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.

Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
  9. 9
  1. С ответом
  2. С отметкой о просмотре
Можно ли предотвратить рак?
  • да
  • нет
  • можно лишь сократить степень риска

Как влияет курение на развитие рака?

  • способствует
  • не способствует
  • кури не кури, ничего не будет
  • затрудняюсь ответить

Влияет ли лишний вес на развитие рака?

  • никак не влияет
  • да, влияет
  • лишний вес вообще никаким образом не относится к раку

Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

  • да, спорт убивает клетки рака
  • нет
  • затрудняюсь ответить

Как влияет алкоголь на клетки рака?

  • способствует развитию
  • никак, алкоголь лишь убивает печень
  • он полезен и способствует уничтожению клеток рака

Какая капуста помогает бороться с раком?

  • брокколи
  • заячья или кислица обыкновенная
  • белокочанная

На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

  • прямая кишка
  • желудок
  • желчный пузырь

Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

  • обычный детский крем для увлажнения
  • солнцезащитное средство
  • мёд

Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

  • да
  • нет, они лишь убивают нервную систему
  • затрудняюсь ответить

Поделитесь с друзьями:

  • //www.youtube.com/embed/1o4lAqTGpa4
  • //www.youtube.com/embed/Yx2IAwk8-ZU
  • //www.youtube.com/embed/QKq7wFspXMA
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
  • //www.youtube.com/embed/xXLNuvZoa4s
  • //www.youtube.com/embed/B3rrzpbJCQw
  • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
  • //www.youtube.com/embed/30nXxIyjZIw
  • //www.youtube.com/embed/kMpWbnlDzSg
  • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
  • //www.youtube.com/embed/0nCDssrX8us
  • //www.youtube.com/embed/T1_TFyUUEi0
  • //www.youtube.com/embed/5T-i8lSy3Ec
  • //www.youtube.com/embed/C9JmXx1zbyg
  • //www.youtube.com/embed/cTF-VoHiEX0
  • //www.youtube.com/embed/Vu_lTARpwq8
  • //www.youtube.com/embed/0Flt-MIiP4o
  • //www.youtube.com/embed/ct6hg-EhWDc
  • //www.youtube.com/embed/c0TA8Wfwt8w
  • //www.youtube.com/embed/xkSMaUARpcc
  • //www.youtube.com/embed/UOXoo0uUFzg
  • //www.youtube.com/embed/xUT87CCPeq0
  • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
  • //www.youtube.com/embed/FrDL2RpFyGE
  • //www.youtube.com/embed/NJQGcsybG-U
  • //www.youtube.com/embed/RMObKySwhwM
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/gVYCTxlou9Q
  • //www.youtube.com/embed/NK_KrjvW1KA
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/iwYvWKIh4Pw
  • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
  • //www.youtube.com/embed/q2QBt-dGRic
  • //www.youtube.com/embed/mNmn_IZzU0Q
  • //www.youtube.com/embed/P-06d5t55N0
  • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
  • //www.youtube.com/embed/-47qizLC82o
  • //www.youtube.com/embed/GS3mPoY56vQ
  • //www.youtube.com/embed/qXZFWCOqUpY
  • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
  • //www.youtube.com/embed/_vLHSxaVrpo
  • //www.youtube.com/embed/sjVLKPYF7vE
  • //www.youtube.com/embed/Gu_0wKdWT9o
  • //www.youtube.com/embed/eSn86eBc0Po
  • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
  • //www.youtube.com/embed/qYBDtwwHAHY
  • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
  • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
  • //www.youtube.com/embed/XBRh9LMi-LE
  • //www.youtube.com/embed/kDRY7Ovxhys
  • //www.youtube.com/embed/370TKGY9rl4
  • //www.youtube.com/embed/za-MHh0fmtE
  • //www.youtube.com/embed/hVlQW88fRZk
  • //www.youtube.com/embed/djYgtvdeKmE
  • //www.youtube.com/embed/DMORrSnIwjw
  • //www.youtube.com/embed/4Fke4rRCEAk
  • //www.youtube.com/embed/5_PoqpHyF78
  • //www.youtube.com/embed/pW6XiQ6TPe8
  • //www.youtube.com/embed/jwfMJgoqAmQ
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
  • //www.youtube.com/embed/Wm0unWEPt8g
  • //www.youtube.com/embed/MjKWK0ZtD_8
  • //www.youtube.com/embed/Ap2Ri2nqbt0
  • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
  • //www.youtube.com/embed/iCZ1ZJ6VtH0
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/MV8QwZUiYvw
  • //www.youtube.com/embed/yXru3AMQS7M
  • //www.youtube.com/embed/pAd3O4Rv1bs
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
  • //www.youtube.com/embed/OHI7ugQptOw
  • //www.youtube.com/embed/DXhvBctGJIk
  • //www.youtube.com/embed/nN6UHXAVKpo
  • //www.youtube.com/embed/FY_sxafbhgQ
  • //www.youtube.com/embed/P2RrQ0YPf5E
  • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
  • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
  • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
  • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
  • //www.youtube.com/embed/h5QI_4wFrJs
  • //www.youtube.com/embed/r-ycQQh5pC4
  • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
  • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
  • //www.youtube.com/embed/xXn4gogzpWc
  • //www.youtube.com/embed/irHSLKG7CxU
  • //www.youtube.com/embed/kNcyVDFcNKs
  • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
  • //www.youtube.com/embed/CuquJl03_-U
  • //www.youtube.com/embed/5ZjU07km8Qw
  • //www.youtube.com/embed/ErgxKMGo7RQ
  • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
  • //www.youtube.com/embed/JXPuL_Bhnjo
  • //www.youtube.com/embed/Z-_a2fIff5g
  • //www.youtube.com/embed/JJDtfpIJ_ro
  • //www.youtube.com/embed/JG1Lr-KG5m8
  • //www.youtube.com/embed/r_GXMCIaR3E
  • //www.youtube.com/embed/GyJE1mTOuUY
  • //www.youtube.com/embed/7JQ8LhAqKg8
  • //www.youtube.com/embed/kJ8TGKp-wb0
  • //www.youtube.com/embed/qg_PnjdMJ0o
  • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/fDPHQySmEcs
  • //www.youtube.com/embed/anwik1PcPl4
  • //www.youtube.com/embed/P1kI57tISMs
  • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
  • //www.youtube.com/embed/MWB2vB7ONlA
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
  • //www.youtube.com/embed/2dG9fACfEzg
  • //www.youtube.com/embed/QCvs1a5F4Gg
  • //www.youtube.com/embed/Ilp-J1HdJnA
  • //www.youtube.com/embed/zNjlVf8dVRQ
  • //www.youtube.com/embed/NDWqIPBZ3_A
  • //www.youtube.com/embed/11nSOT0iH6w
  • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
  • //www.youtube.com/embed/3jalh01605g
  • //www.youtube.com/embed/F8fiDaNXIBY
  • //www.youtube.com/embed/pjvJUtcu52s
  • //www.youtube.com/embed/JpF3kbw-_5s
  • //www.youtube.com/embed/kZgMvJHE99o
  • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
  • //www.youtube.com/embed/m6MAiqy5IZ8
  • //www.youtube.com/embed/3BkHBEoWAmM
  • //www.youtube.com/embed/RVG7wcgz7Mo
  • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
  • //www.youtube.com/embed/KoNA2FDGFK8
  • //www.youtube.com/embed/Zz5y1KZIwaw
  • //www.youtube.com/embed/gRpS_oP2ZVU
  • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
  • //www.youtube.com/embed/RbSefB-RnEQ
  • //www.youtube.com/embed/4WsA-3z1064
  • //www.youtube.com/embed/52Qd0-PKYjg
  • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/U0k9s9OBD1M
  • //www.youtube.com/embed/kmq6d1fkl3s
  • //www.youtube.com/embed/-6lY3PlEj7c
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
  • //www.youtube.com/embed/3D9hQX2f27Y
  • //www.youtube.com/embed/QEeLd32G88w
  • //www.youtube.com/embed/e9lQiwCZc20
  • //www.youtube.com/embed/1rw6LnOHGnw
  • //www.youtube.com/embed/jWKMVxmoKmI
  • //www.youtube.com/embed/gcQZWMcBJSs
  • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
  • //www.youtube.com/embed/m1VzYMdu—k
  • //www.youtube.com/embed/xEfY8W2vGks
  • //www.youtube.com/embed/dttznXhXThw
  • //www.youtube.com/embed/62q7dq71Qno
  • //www.youtube.com/embed/hN5mirT0tEg
  • //www.youtube.com/embed/oSVFaeVGNd4
  • //www.youtube.com/embed/wcRC-2Qxgcs
  • //www.youtube.com/embed/kVtO2UFJRWI
  • //www.youtube.com/embed/JW8Z8olSqn0
  • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
  • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
  • //www.youtube.com/embed/oQkHgYzkZSk
  • //www.youtube.com/embed/MxA_6f3qg-U
  • //www.youtube.com/embed/AaT1eEgkRQk
  • //www.youtube.com/embed/Jyv0vwYZ68I
  • //www.youtube.com/embed/Qyc-eDs9_2k
  • //www.youtube.com/embed/IUEiqj4NeaU
  • //www.youtube.com/embed/R_5gij-VEi8
  • //www.youtube.com/embed/5IVSY-zDOrY
  • //www.youtube.com/embed/hAxVsFIcgV0
  • //www.youtube.com/embed/DRptDKk3pJM
  • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
  • //www.youtube.com/embed/ggWVj4xTNAs
  • //www.youtube.com/embed/bL-2nRrHEKE
  • //www.youtube.com/embed/ABy8Dytfo60
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/L5UZ9WPfYfw
  • //www.youtube.com/embed/DNSQBZApmHI
  • //www.youtube.com/embed/r9E6_EqeJMw
  • //www.youtube.com/embed/-AnH-eOdaOw
  • //www.youtube.com/embed/0TfmmVGiynM
  • //www.youtube.com/embed/dqB5SBmkQ4o
  • //www.youtube.com/embed/xq2klV54SeU
  • //www.youtube.com/embed/f2KLkhzFez8
  • //www.youtube.com/embed/kvXvh8yXRUI
  • //www.youtube.com/embed/d3AsVUWsUJg
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/hBEaXOn729c
  • //www.youtube.com/embed/U0ffkXbGuG4
  • //www.youtube.com/embed/o2u3y0hNzn4
  • //www.youtube.com/embed/OakBd_hNAMM
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/d2KSSjYPuU4
  • //www.youtube.com/embed/em8OYIHKaKw
  • //www.youtube.com/embed/iA3PKAfxK3A
  • //www.youtube.com/embed/yGI2wDtRP_U
  • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
  • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
  • //www.youtube.com/embed/PPu4rXaOwV0
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/fN3SXt3tSHg
  • //www.youtube.com/embed/aEjt6mKDYUc
  • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
  • //www.youtube.com/embed/R18GriUU9rE
  • //www.youtube.com/embed/F7VFbsOTX9M
  • //www.youtube.com/embed/UO4i7T4cXDE
  • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/Q08I9k1re20
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/5Aqo9pdnTJA
  • //www.youtube.com/embed/V4jXZCWW-NA
  • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
  • //www.youtube.com/embed/sVvf9zlMTAU
  • //www.youtube.com/embed/9euxNI-p6ZI
  • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
  • //www.youtube.com/embed/_xLucPXFZpI
  • //www.youtube.com/embed/axZRckyrcYQ
  • //www.youtube.com/embed/jpL_tkF4Heo
  • //www.youtube.com/embed/xc9bhfh_zko
  • //www.youtube.com/embed/9lWctu151ms
  • //www.youtube.com/embed/RBnXefaMOUg
  • //www.youtube.com/embed/c55qvAWEGww
  • //www.youtube.com/embed/u3ssw5X0rqU
  • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
  • //www.youtube.com/embed/kAaB6hDCnmk
  • //www.youtube.com/embed/qeb2S8JOKkc
  • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
  • //www.youtube.com/embed/yrdYMOnHvN8
  • //www.youtube.com/embed/ZhGnNsitWN8
  • //www.youtube.com/embed/Omr248eidEg
  • //www.youtube.com/embed/JF4RsrRaUtk
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/a-B6mPssyhw
  • //www.youtube.com/embed/jNRBggvTthc
  • //www.youtube.com/embed/XVov9Z4HTxk
  • //www.youtube.com/embed/7JK8sXjHFo4
  • //www.youtube.com/embed/PsxxmaKIfg0
  • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
  • //www.youtube.com/embed/cDT85eW-xz4
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/1CfFI6NHvhI
  • //www.youtube.com/embed/8GPmFewbLps
  • //www.youtube.com/embed/U98jCipR5t0
  • //www.youtube.com/embed/uczlJdR9U6U
  • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
  • //www.youtube.com/embed/PYZ16tT5rZo
  • //www.youtube.com/embed/VSoI4pldph4
  • //www.youtube.com/embed/s9607EGebkQ
  • //www.youtube.com/embed/AJSRZlNTkFE
  • //www.youtube.com/embed/RFnlu5BFkjE
  • //www.youtube.com/embed/1JBGn5AtLPw
  • //www.youtube.com/embed/aRTn9GgWVk4
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/v1hPoxi3s54
  • //www.youtube.com/embed/zb2YXmg2e5E
  • //www.youtube.com/embed/oUkdjLkccCs
  • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
  • //www.youtube.com/embed/jYPDGDm3CCY
  • //www.youtube.com/embed/mg2uBWhygX0
  • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
  • //www.youtube.com/embed/9K_VXR60khU
  • //www.youtube.com/embed/6dqXOqmjbhw
  • //www.youtube.com/embed/MwhaYToY7HI
  • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
  • //www.youtube.com/embed/pHD4PAECSc8
  • //www.youtube.com/embed/uY5R2x-9xkU
  • //www.youtube.com/embed/ra5SN2VxoDs
  • //www.youtube.com/embed/IUjwiMc_V90
  • //www.youtube.com/embed/lkiQ-_VPOl0
  • //www.youtube.com/embed/XM7gpNtA1z0
  • //www.youtube.com/embed/NBNygij3Xr0
  • //www.youtube.com/embed/oitX2bkvL5M
  • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
  • //www.youtube.com/embed/o3ryqWFAWvA
  • //www.youtube.com/embed/iKcMWGkWJqM
  • //www.youtube.com/embed/xFkPTUChcB4
  • //www.youtube.com/embed/Hi26zwSCQGU
  • //www.youtube.com/embed/HmGYJxdRjJQ
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/Q1_QXggj4PY
  • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
  • //www.youtube.com/embed/o5B0R411pG4
  • //www.youtube.com/embed/0pWktbYnMPY
  • //www.youtube.com/embed/jQOBDtnJIW8
  • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
  • //www.youtube.com/embed/_pjfBqNfGCI
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/jWDeSPUD8yg
  • //www.youtube.com/embed/RHNiYk8_D10
  • //www.youtube.com/embed/vVqiCC4wVtE
  • //www.youtube.com/embed/vhl3KmoVaLU
  • //www.youtube.com/embed/Y_7zdgtjD7U
  • //www.youtube.com/embed/ICyvYdz5RTA
  • //www.youtube.com/embed/bmE7L3KS9N8
  • //www.youtube.com/embed/PKnGpWUI_-o
  • //www.youtube.com/embed/AEvIhf0Txvw
  • //www.youtube.com/embed/XyvSbgZv3ac
  • //www.youtube.com/embed/dA1HTxEmitw
  • //www.youtube.com/embed/-O9uhne7ViU
  • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
  • //www.youtube.com/embed/48UCJea6mw0
  • //www.youtube.com/embed/pU3lBHA1TFA
  • //www.youtube.com/embed/hxvgmPCUV9M
  • //www.youtube.com/embed/vgYIzng6YNM
  • //www.youtube.com/embed/_k4hWBzC31M
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/AYdx1HZcOtY
  • //www.youtube.com/embed/rrt3ejrxjhs
  • //www.youtube.com/embed/VQua_8pjJPA
  • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/MXCmIgGju54
  • //www.youtube.com/embed/_B2_gTgEH_o
  • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
  • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
  • //www.youtube.com/embed/a_KituZddT0
  • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
  • //www.youtube.com/embed/dWliB4-KOsw
  • //www.youtube.com/embed/NtgoIXzcy1I
  • //www.youtube.com/embed/PAsNv3swaJg
  • //www.youtube.com/embed/_pzpeVBWK1E
  • //www.youtube.com/embed/Jz14S3NMEnM
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/u_OUdjohOTI
  • //www.youtube.com/embed/PHaph7No4Zc
  • //www.youtube.com/embed/3nfGbGWhK0k
  • //www.youtube.com/embed/WlQndBnCNKs
  • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
  • //www.youtube.com/embed/BzWfUGoCL0w
  • //www.youtube.com/embed/xyvhzE-gzxA
  • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
  • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
  • //www.youtube.com/embed/Yn4JSCX7luY
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/Jt7N9SBAvGc
  • //www.youtube.com/embed/R15mv5szCs0
  • //www.youtube.com/embed/bPzgYsG-9I0
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/1FRayDuz98g
  • //www.youtube.com/embed/1T_LF0ohY8U
  • //www.youtube.com/embed/VhhRV3wOWA0
  • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
  • //www.youtube.com/embed/BS0NKRr3ro8
  • //www.youtube.com/embed/AQwLkTeZ9TI
  • //www.youtube.com/embed/LQiC9E0r0bg
  • //www.youtube.com/embed/u9vBEVbaNo0
  • //www.youtube.com/embed/YsUHfFo-pic
  • //www.youtube.com/embed/jd9ERedzmSQ
  • //www.youtube.com/embed/VXlVrWnLbVM
  • //www.youtube.com/embed/phw6WWzh-Dg
  • //www.youtube.com/embed/icwZINfTx4A
  • //www.youtube.com/embed/PX9PdsPqy2Y
  • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
  • //www.youtube.com/embed/BzKv6RI3GTo
  • //www.youtube.com/embed/Tdx7evAVjqY
  • //www.youtube.com/embed/QwK_4jmsEIw
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/ZCniPWRkxF4
  • //www.youtube.com/embed/63WUXr65q64
  • //www.youtube.com/embed/WQbeOka05vw
  • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
  • //www.youtube.com/embed/W6KggOUZ038
  • //www.youtube.com/embed/ctuvcV-g5bQ
  • //www.youtube.com/embed/5HPPQdMxBmc
  • //www.youtube.com/embed/cGCYrkUj2dk
  • //www.youtube.com/embed/z2U1pQZxa-E
  • //www.youtube.com/embed/WJqsLCDXcOM
  • //www.youtube.com/embed/IOvDGiMB_t0
  • //www.youtube.com/embed/uSrBwkuUmig
  • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
  • //www.youtube.com/embed/JvNt9gSxLYU
  • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
  • //www.youtube.com/embed/xGo8NKWldoY
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/Zkk_RxlCeSM
  • //www.youtube.com/embed/HBqIuDryS2w
  • //www.youtube.com/embed/NL8IrITi2sY
  • //www.youtube.com/embed/7vOju1Grv8o
  • //www.youtube.com/embed/1xPFxyW_Ldc
  • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
  • //www.youtube.com/embed/0qO-nnZScFE
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/LHXWtxhpX4Y
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/0FO0G8kM9oE
  • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
  • //www.youtube.com/embed/LRKQBFr3mrM
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/p-ZIXT-Aqhc
  • //www.youtube.com/embed/yF__IV0rPi4
  • //www.youtube.com/embed/zrA8DfJBHps
  • //www.youtube.com/embed/Z1iaqyQZSNA
  • //www.youtube.com/embed/280t1FGqkNc
  • //www.youtube.com/embed/bqGenwq1HxU
  • //www.youtube.com/embed/WDB5iTu5i5s
  • //www.youtube.com/embed/_hi926Vf3Kk
  • //www.youtube.com/embed/y-2YAQkdoiI
  • //www.youtube.com/embed/OEALXMT_dPg
  • //www.youtube.com/embed/9n75xQEQFRc
  • //www.youtube.com/embed/GPCF5UJ-XUo
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
  • //www.youtube.com/embed/jY7bgsHvmbk
  • //www.youtube.com/embed/NbaiUE2Uh-w
  • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
  • //www.youtube.com/embed/BBAIPMxu0nY
  • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
  • //www.youtube.com/embed/P7rwyZJg_Qg
  • //www.youtube.com/embed/6e2OKBoC8VE
  • //www.youtube.com/embed/_7WTki-icCM
  • //www.youtube.com/embed/DNY6dYEw5MI
  • //www.youtube.com/embed/SNXl0gDmMrk
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
  • //www.youtube.com/embed/lU5b4zvnT8g
  • //www.youtube.com/embed/bGhecusjFv4
  • //www.youtube.com/embed/hNiqCsZPDQc
  • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/eeP-S28cLMc
  • //www.youtube.com/embed/I5KIQmP-0N4
  • //www.youtube.com/embed/1DEXv7XMXqs
  • //www.youtube.com/embed/gtVzJV3Sqcc
  • //www.youtube.com/embed/y7jWgM0uKr8
  • //www.youtube.com/embed/axhXzTMDX_c
  • //www.youtube.com/embed/IOKVvv6Yd_8
  • //www.youtube.com/embed/ohsA65MhtPM
  • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
  • //www.youtube.com/embed/QmCeXUabM9Q
  • //www.youtube.com/embed/9EtdXV-pXjc
  • //www.youtube.com/embed/lQBKmVuUAMI
  • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
  • //www.youtube.com/embed/vqG59GtyE6s
  • //www.youtube.com/embed/C7JhzhWWSs4
  • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
  • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
  • //www.youtube.com/embed/jh_gwQWQ12Y
  • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
  • //www.youtube.com/embed/BdwDOkI8e_A
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/axvJtk8wYhw
  • //www.youtube.com/embed/eG0AZk8d7_U
  • //www.youtube.com/embed/l2JYAWzx8DI
  • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
  • //www.youtube.com/embed/ziU3RkTHR0c
  • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
  • //www.youtube.com/embed/KNsyuSBdAbw
  • //www.youtube.com/embed/fbaFESnk7pM
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/lQ175qtPFRU
  • //www.youtube.com/embed/M5icX2llIJc
  • //www.youtube.com/embed/B2tSqJBuKeM
  • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
  • //www.youtube.com/embed/MetR5wsHWuo
  • //www.youtube.com/embed/QZ9MMsStqt0
  • //www.youtube.com/embed/1a1-JGy1kD8
  • //www.youtube.com/embed/LauTv8OrwPY
  • //www.youtube.com/embed/o3zaRV6BSto
  • //www.youtube.com/embed/AQXrBLNm3d8
  • //www.youtube.com/embed/D19YHwrnxEg
  • //www.youtube.com/embed/RaUSmWAyrr8
  • //www.youtube.com/embed/4E_TPlGoUDs
  • //www.youtube.com/embed/UjFw-qjq968
  • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
  • //www.youtube.com/embed/DBhoEhrPucM
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/dG-skMegvik
  • //www.youtube.com/embed/UrHt9LMIVkg
  • //www.youtube.com/embed/cU98GSt-7Ug
  • //www.youtube.com/embed/B4n5oORfCvs
  • //www.youtube.com/embed/6FL4Tjc2P-s
  • //www.youtube.com/embed/SMLT-acGGSo
  • //www.youtube.com/embed/yoDVH0v_SJ8
  • //www.youtube.com/embed/3B2apZJg6SQ
  • //www.youtube.com/embed/1RMyW77cu5s
  • //www.youtube.com/embed/TlFcV18lihM
  • //www.youtube.com/embed/o4ahZuhPA3c
  • //www.youtube.com/embed/yIhZRSe-59Q
  • //www.youtube.com/embed/F4tUzZWGTlI
  • //www.youtube.com/embed/LRhyy8MRIVM
  • //www.youtube.com/embed/BS0NKRr3ro8
  • //www.youtube.com/embed/2lB3lW0pw6g
  • //www.youtube.com/embed/b5f9iRHdPgk
  • //www.youtube.com/embed/V5N5KNDAl2k
  • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
  • //www.youtube.com/embed/nWgqL2ujmFI
  • //www.youtube.com/embed/WsqASK-1ylw
  • //www.youtube.com/embed/m4r-AjHB8VE
  • //www.youtube.com/embed/iJuWzyrT0oI
  • //www.youtube.com/embed/d9ZOxGCAkJY
  • //www.youtube.com/embed/37Z6OfQF_ys
  • //www.youtube.com/embed/GYPR9tXA-oc
  • //www.youtube.com/embed/feAIlicMC5w
  • //www.youtube.com/embed/dndqdKNTA6c
  • //www.youtube.com/embed/b7jVkKF4URI
  • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
  • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
  • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
  • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
  • //www.youtube.com/embed/QktBQ1h96SM
  • //www.youtube.com/embed/ZrCX2tA4T4c
  • //www.youtube.com/embed/eaqUGYz9D6g
  • //www.youtube.com/embed/kr5qbRtGdVo
  • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
  • //www.youtube.com/embed/eto-aXap6dk
  • //www.youtube.com/embed/udtIQ293zL8
  • //www.youtube.com/embed/i7-9e8P8Hmk
  • //www.youtube.com/embed/JcxDiGSWxPg
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/yfapGamT83k
  • //www.youtube.com/embed/9x3GMfTZDTA
  • //www.youtube.com/embed/2FtkQuEtBgo

Самым сытным должен быть завтрак, а ужин легким!

© | Все права защищены

Копирование материалов разрешено с активной ссылкой на наш сайт.