Этиология аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит — что это такое?

Длительное изучение пациентов с вирусным гепатитом позволило установить, что разрушение печени происходит не только под влиянием токсического действия микроорганизма, но и по причине сильного иммунного ответа.

Оглавление:

Пытаясь побороть чужеродные микроорганизмы, иммунитет вырабатывает огромное количество антител, которые принимают гепатоциты с поврежденными мембранами за патогены. Однако процесс атаки печени иммунными клетками может происходить и без действия вируса. Такой гепатит называется аутоиммунным.

Статистика

Аутоиммунный гепатит (АИГ) преимущественно протекает в хронической форме, но возможны и обострения, клинические признаки которых мало чем отличаются от острой фазы вирусного гепатита. Из-за отсутствия специфических симптомов и скрытого протекания болезни возникают серьезные трудности с ранней диагностикой. У некоторых пациентов острое начало приводит к быстрому прогрессированию заболевания, в результате чего за несколько лет развивается цирроз. Статистически можно так охарактеризовать АИГ:

  • Основную группу пациентов составляют женщины — 71%.
  • Болезнь может развиться в любом возрасте — от 1 года до 77 лет, но чаще всего характерные клинические и биохимические признаки проявляются в возрасте 20–30 лет и 40–55 лет, когда у женщин наступает климакс.
  • В среднем, данное заболевание встречается редко — 50–200 случаев на 1 миллион человек. Однако по некоторым оценкам до 20% хронических гепатитов в Европе и США приходятся на аутоиммунный. В Японии эта цифра доходит до 85%.
  • У 25% больных недуг диагностируется уже на стадии цирроза, что является доказательством бессимптомного течения.
  • У 35–38% пациентов аутоиммунный гепатит сопутствует другим заболеваниям иммунной системы.

При более серьезном обследовании пациентов с криптогенным (идиопатическим) гепатитом у трети из них диагностируют аутоиммунный тип.

Механизм развития болезни

Защитные функции организма выполняют клетки костного мозга и вилочковой железы — B- и T-лимфоциты, местом «созревания» которых являются селезенка и лимфатические узлы. Иммунные клетки обладают рецепторами, улавливающими чужеродные антигены, а точнее, их белковые структуры. B-лимфоциты ответственны за выработку антител к конкретной инфекции, а T-лимфоциты борются с чужеродными патогенами самостоятельно. Обычно во время болезни рецепторы лимфоцитов реагируют с модифицированными белками патогенов. При нарушении функции распознавания собственных белков от чужеродных иммунная система начинает бить по здоровым клеткам организма.

Сейчас механизм развития АИГ и его этиология остаются невыясненными из-за отсутствия экспериментальных моделей и неполноценности имеющихся патогенетических представлений. Выделяют две теории протекания патологического процесса. Первая заключается в нарушении молекулярной функции T-лимфоцитов, что вызывает бесконтрольную выработку антител, которые атакуют неизмененные белки, располагающиеся в мембранах гепатоцитов. Таким образом, антитела «разбивают» оболочку печеночных клеток, а лимфоциты разрушают их ядра.

Вторая гипотеза заключается в наличии на поверхностях гепатоцитов специфических аутоантигенов, имеющих непосредственную связь с HLA-антигенами. Малейший молекулярный дисбаланс приводит к росту T-лимфоцитов, которые синтезируют не только антитела, но и антигены, что облегчает процесс разрушения печеночной ткани.

Возможная этиология

Причины, по которым иммунитет начинает атаковать печень, пока неясны. Одни медики считают, что для начала патологического процесса необходим запускающий фактор в виде перенесения тяжелой инфекции, в частности, вирусного гепатита. Другие уверены, что истинную причину необходимо искать в эндокринных нарушениях, поскольку вирусам не важен пол и возраст, а аутоиммунный гепатит имеет «предпочтения». Учитывая, что в основную группу риска входят женщины, склонные к гормональному дисбалансу и имеющие другие аутоиммунные заболевания, проявившийся гепатит следует считать вторичным недугом.

Несмотря на отсутствие единого мнения, большинство исследователей полагает, что данное заболевание имеет врожденный, а не приобретенный характер. Причем оценить риск развития его у ребенка не представляется возможным ввиду отсутствия многочисленных случаев наследственной передачи недуга. Несмотря на то, что антиген HLA обнаруживается у 70% детей, у которых один из родителей страдал АИГ, это не является определяющим фактором наличия заболевания у ребенка. «Причинный» ген, вызывающий развитие патологического процесса, также не был найден, поэтому данную болезнь нельзя считать семейной.

В связи с отсутствием каких-либо точных утверждений об этиологии аутоиммунного гепатита пока медики считают, что он развивается по причине идиопатической генетической мутации, возникающей еще на стадии внутриутробного развития.

Вторым наиболее важным вопросом является необходимость запускающего фактора для острого начала болезни. Результаты иммунологических исследований склоняют к мысли, что у здорового человека симптоматика болезни может и не проявиться. По статистике, у 44–86% пациентов в крови обнаруживаются антитела к HAV, HBV и HCV-инфекциям (гепатиты A, B и C соответственно). Довольно часто также выявляют геном кори, особенно у людей, проживающих в эндемичных странах. Интересно, что маркеры гепатита C найдены у 11% пациентов с АИГ (тип 1) и у 50–84% с АИГ (тип 2). Тем не менее, присутствие вируса в организме человека без проявления специфических признаков вирусной инфекции еще не является достаточным основанием для установления аутоиммунного гепатита.

У 23% людей с гепатитом C наблюдаются иммуноопосредованные синдромы и заболевания. Что является первичным фактором морфологических изменений печени, вирус или иммунные нарушения, пока неизвестно.

Типичными серологическими маркерами АИГ являются антиядерные (ANA) и антигладкомышечные (SMA) антитела. У 64% больных обнаруживаются оба вида антител, у 22% — только SMA и у 14% — только ANA. Все эти пациенты относятся к группе АИГ типа 1. Если же в организме находят антитела к печеночным микросомам (анти-LKM-1), которые не могут одновременно сосуществовать с клетками SMA и ANA, то говорят об АИГ типа 2. Несмотря на схожую симптоматику, данные типы очень отличаются по протеканию и прогнозам:

Источник: http://propechen.com/bolezni/hepatitis/autoimmunnyj-gepatit.html

Аутоиммунный гепатит

Гепатит (воспаление) печени аутоиммунной этиологии впервые описан в 1951 году у группы молодых женщин. Тогда его главным отличительным признаком считали высокий уровень гаммаглобулинов и хорошую реакцию на проводимую терапию адренокортикотропным гормоном.

Современные взгляды на аутоиммунный гепатит значительно расширились, благодаря раскрытию тайн иммунологии. Однако по-прежнему остается невыясненной первопричина болезни, которая приводит к выработке антител в сыворотке крови.

Заболевание отличается хроническим течением с периодами обострений и значительным риском перехода в цирроз печени. Вылечить его пока не удается, но комбинация цитостатиков и стероидных гормонов позволяет продлить жизнь пациентам.

Распространенность

Аутоиммунный гепатит относится к редким заболеваниям. В Европейских странах выявляются 16–18 случаев нанаселения. По данным 2015 года, в некоторых странах доходит до 25. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (некоторые авторы считают, что в 8 раз). За последнее время зарегистрирован рост болезни как у мужчин, так и у женщин.

Статистика обнаружила два «пиковых» максимума выявляемости:

  • среди молодых людей 20–30 лет;
  • ближе к старости в 50–70 лет.

Исследования показывают, что в Европе и Северной Америке на долю аутоиммунного гепатита приходится пятая часть всех хронических гепатитов, а в Японии она вырастает до 85%. Возможно, это связано с более высоким уровнем диагностики.

Упрощенная схема патогенеза значительно устарела и не дает ответа на многие вопросы

Как изменяется печеночная ткань?

Гистологический анализ определяет наличие в печени воспаления и участков некроза вокруг вен (перипортальное). Картина гепатита выражена мостовидными некрозами паренхимы печени, большим скоплением плазматических клеток в инфильтратах. Лимфоциты могут формировать фолликулы в портальных путях, а окружающие клетки печени превращаются в железистоподобные структуры.

Лимфоцитарная инфильтрация располагается и в центре долей. Воспаление распространяется на желчные протоки и холангиолы портального тракта, хотя не изменяются септальные и междольковые ходы. В гепатоцитах обнаруживается жировая и гидропическая дистрофия, клетки наполняются жировыми включениями и вакуолями с жидкостью.

Какие нарушения иммунной реакции вызывают гепатит?

Исследованиями иммунологов выяснено, что конечным результатом иммунных перестроек является резкое снижение процессов иммунорегуляции на уровне тканевых лимфоцитов. В результате в крови появляются антиядерные антитела к гладкомышечным клеткам, липопротеидам. Часто выявляют нарушения, подобные системным изменениям при красной волчанке (LE-феномен). Поэтому болезнь еще называют «люпоидным гепатитом».

В реакции с антителами участвует множество человеческих антигенов. Они обозначаются иммунологами буквенной и цифровой аббревиатурой. Названия могут что-то значить лишь для специалистов:

Считается, что пусковой причиной аутоиммунного процесса могут быть дополнительные факторы-вирусы:

В этой роли также выступают продукты распада некоторых медикаментозных средств

Симптомы аутоиммунного гепатита

В половине случаев начальные симптомы аутоиммунного заболевания проявляются в возрасте от 12 до 30 лет. Второй «пик» появляется у женщин после установления климактерической менопаузы. 1/3 часть характеризуется острым течением и невозможностью отличить от других острых форм гепатита в первые 3 месяца. В 2/3 случаев болезнь имеет постепенное развитие.

  • нарастающую тяжесть в подреберье справа;
  • слабость и усталость;
  • у 30% молодых женщин прекращаются менструации;
  • возможно пожелтение кожи и склер;
  • увеличение печени и селезенки.

Характерно сочетание признаков поражения печени с расстройствами иммунитета, выражающимися в следующем: кожных сыпях, зуде, язвенном колите с болями и нарушением стула, прогрессирующем тиреоидите (воспаление щитовидки), язвенной болезни желудка.

Патогномоничные симптомы гепатита аллергической природы отсутствуют, поэтому в ходе диагностики приходится исключать:
  • вирусные гепатиты;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • другие алкогольные и неалкогольные поражения печени (лекарственный гепатит, гемохроматоз, жировую дистрофию);
  • патологию печеночной ткани, в которой имеет место аутоиммунный механизм (билиарный первичный цирроз, склерозирующий холангит).

Начало аутоиммунного гепатита у детей сопровождается наиболее агрессивным клиническим течением и ранним циррозом. Уже на стадии диагностики в половине случаев дети имеют сформировавшийся цирроз печени.

Одно из осложнения патологического процесса

По каким анализам судят о вероятной патологии?

В анализе крови обнаруживают:

  • гипергаммаглобулинемию при снижении доли альбуминов;
  • рост активности трансфераз в 5–8 раз;
  • положительный серологический тест на LE-клетки;
  • тканевые и антинуклеарные антитела к тканям щитовидной железы, слизистой желудка, почкам, гладкой мускулатуры.

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от серологических ответных реакций, выявленных аутоантител выделяют три типа заболевания. Оказалось, они различаются по, течению, прогнозу реакции на терапевтические мероприятия и выбору оптимального лечения аутоиммунного гепатита.

Тип I — получил название «анти-ANA позитивный, анти-SMA». У 80% пациентов обнаруживаются антинуклеарные антитела (ANA) или антигладкомышечные (SMA), более половины случаев дают положительную реакцию на цитоплазматические антинейтрофильные аутоантителами р-типа (рANCA). Поражает любой возраст. Наиболее часто — 12–20 лет и женщин в период менопаузы.

Для 45% пациентов болезнь за 3 года без медицинского вмешательства закончится циррозом. Своевременное лечение позволяет добиться хорошего ответа на терапию кортикостероидами. У 20% пациентов держится длительная ремиссия даже при отмене иммуноподдерживающего лечения.

Тип II — отличается наличием антител к клеточным микросомам гепатоцитов и почек, называется «анти-LKM-1 позитивным». Находят у 15% пациентов, чаще в детском возрасте. Может сочетаться в комбинации с определенным печеночным антигеном. По течению более агрессивен.

Цирроз в течение трехлетнего наблюдения развивается в 2 раза чаще, чем при первом типе. Более устойчив к медикаментам. Отмена лекарственных препаратов сопровождается новым обострением процесса.

Тип III — «анти-SLA позитивный» к печеночному растворимому антигену и к печеночно-панкреатическому «анти-LP». Клинические признаки имеют схожесть с вирусными гепатитами, печеночным билиарным циррозом, склерозирующим холангитом. Дает перекрестные серологические реакции.

Почему возникают перекрестные реакции?

Разница в типах подсказывает, что ее необходимо использовать в диагностике аутоиммунного гепатита. Тут серьезно мешают перекрестные реакции. Они типичны для разных синдромов, в которых задействованы иммунные механизмы. Суть реакций — изменение устойчивой связи определенных антигенов и аутоантител, возникновение новых дополнительных реакций на другие раздражители.

Происхождение перекрестных реакций остается неизвестным

Объясняются особой генетической предрасположенностью и возникновением самостоятельного заболевания, пока неизученного. Для аутоиммунного гепатита перекрестные реакции представляют серьезные трудности в дифференциальной диагностике с:

  • вирусными гепатитами;
  • печеночным билиарным циррозом;
  • склерозирующим холангитом;
  • криптогенным гепатитом.

На практике известны случаи перехода гепатита в склерозирующий холангит спустя несколько лет. Перекрестный синдром с билиарным гепатитом более характерен для взрослых пациентов, а с холангитом — для детей.

Как оценивается связь с хроническим гепатитом С?

Известно, что течение хронического вирусного гепатита С отличается ярко выраженными аутоаллергическими признаками. Из-за этого некоторые ученые настаивают на его идентичности с аутоиммунным гепатитом. Кроме того, обращают внимание на связь вирусного гепатита С с различными внепеченочными иммунными признаками (у 23% пациентов). Механизмы этой ассоциации пока необъяснимы.

Но установлено, что в ней определенную роль играет реакция пролиферации (увеличения численности) лимфоцитов, выделение цитокинов, образование аутоантител и отложение в органах комплексов антиген+антитело. Определенной зависимости частоты аутоиммунных реакций от генной структуры вируса не выявлено.

Наиболее приемлемо мнение, что вирус является активатором (триггером) формирования аутоиммунных процессов

Благодаря своим свойствам, гепатиту С часто сопутствуют много разных заболеваний. К ним относятся:

  • герпесный дерматит;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • красная системная волчанка;
  • язвенный неспецифический колит;
  • узловая эритема;
  • витилиго;
  • крапивница;
  • гломерулонефрит;
  • фиброзирующий альвеолит;
  • гингивит;
  • локальный миозит;
  • гемолитическая анемия;
  • тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
  • плоский лишай;
  • пернициозная анемия;
  • ревматоидный артрит и другие.

Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите

Диагностика

Методические рекомендации, принятые международной группой экспертов, устанавливают критерии вероятности диагностики аутоиммунного гепатита. Значение имеют определение в сыворотке крови пациента маркеров антител:

  • антинуклеарных (ANA);
  • к микросомам почек и печени (анти-LKM);
  • к гладкомышечным клеткам (SMA);
  • печеночно-растворимых (SLA);
  • печеночно-панкреатических (LP);
  • асиало-гликопротеина к рецепторам (печеночного лектина);
  • к плазматической мембране гепатоцитов (LM).

При этом необходимо исключить у пациента связь с употреблением гепатотоксических препаратов, переливанием крови, алкоголизмом. В перечень входит и связь с инфекционными гепатитами (по сывороточным маркерам активности).

Уровень иммуноглобулина типа G (IgG) и γ-глобулинов должен превышать нормальный не менее, чем в 1,5 раза, в крови обнаруживается повышение трансаминаз (аспарагиновой и аланиновой) и щелочной фосфатазы.

Рекомендации учитывают, что от 38 до 95% пациентов с билиарным циррозом и холангитом дают одинаковые реакции на маркеры. Предложено объединять их диагнозом «перекрестного синдрома». При этом клиническая картина болезни имеет смешанный характер (10% случаев).

Для билиарного цирроза показателями перекрестного синдрома служит наличие двух из следующих признаков:

  • IgG превышает норму в 2 раза;
  • аланиновая аминотрансаминаза увеличена в 5 и более раз;
  • антитела к гладкомышечной ткани выявлены в титре (разведении) более, чем 1:40;
  • в биоптате печени определяются ступенчатые перипортальные некрозы.

Применение методики непрямой иммунофлюоресценции технически может дать ложноположительный ответ на антитела. Реакция на стекле (инвитро) не способна полностью соответствовать изменениям внутри организма. Это приходится учитывать в исследованиях.

Для синдрома слипчивого холангита характерны:

  • признаки холестаза (задержки желчи) с фиброзированием стенок канальцев;
  • часто имеется сопутствующее воспаление кишечника;
  • холангиография — исследование проходимости желчных протоков проводится путем магнитно-резонансной томографии, чрескожно и чреспочечно, ретроградным способом, выявляются кольцевидные сужающие структуры внутри желчных протоков.

Биопсия печени показывает на ранней стадии изменения мелких внутрипеченочных протоков (отек и пролиферация или полное исчезновение), застой желчи

Диагностическими критериями для перекрестного синдрома с холангитом являются:

  • рост трансаминаз и щелочной фосфатазы;
  • у половины пациентов уровень щелочной фосфатазы нормален;
  • повышение концентрации иммуноглобулинов типа G;
  • выявление в сыворотке антител SMA, ANA, pANCA;
  • типичное подтверждение путем холангиографии, гистологического исследования;
  • связь с болезнью Крона или язвенным колитом.

Лечение аутоиммунного гепатита

Задача терапии — предупреждение прогрессирования аутоиммунного процесса в печени, нормализация показателей всех видов метаболизма, содержания иммуноглобулинов.Пациенту любого возраста предлагается с помощью диеты и образа жизни сократить нагрузку на печень. Физическая работа должна быть ограничена, больному человеку следует обеспечить возможность часто отдыхать.

Категорически запрещен прием:

  • алкоголя;
  • шоколада и сладостей;
  • жирных сортов мяса и рыбы;
  • любых продуктов, содержащих жиры животного происхождения;
  • копченых и острых изделий;
  • бобовых;
  • щавеля;
  • шпината.
  • нежирное мясо и рыба;
  • каши;
  • супы молочные и овощные;
  • салаты, заправленные растительным маслом;
  • кефир, творог;
  • фрукты.

Исключается способ жаренья, все блюда готовятся в отварном виде или на пару. При обострении рекомендуется организовать шестиразовое питание, в период ремиссии достаточно обычного распорядка.

Проблемы медикаментозной терапии

Сложный патогенетический механизм болезни вынуждает считаться с возможным влиянием самих лекарственных препаратов. Поэтому международные эксперты выработали клинические рекомендации, в которых определены показания к лечению.

Схема терапии подбирается индивидуально

Для начала курса терапии у пациента должно быть достаточно клинических симптомов и лабораторных признаков патологии:

  • аланиновая трансаминаза выше нормы;
  • аспарагиновая — в 5 раз превышает нормальное значение;
  • гамма-глобулины в сыворотке увеличиваются в 2 раза;
  • характерные изменения в биоптатах ткани печени.

К относительным показаниям относятся: отсутствие симптомов или слабая выраженность, уровень гамма-глобулинов ниже двойной нормы, концентрация аспарагиновой трансаминазы достигает 3–9 норм, гистологическая картина перипортального гепатита.

Целенаправленное лечение противопоказано в следующих случаях:

  • заболевание не имеет специфических симптомов поражения;
  • сопровождается декомпенсированным циррозом печени с кровотечением из варикозных вен пищевода;
  • аспарагиновая трансаминаза составляет менее трех норм;
  • гистологически определяется неактивный цирроз, сниженное количество клеток (цитопения), портальный тип гепатита.

В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон). Эти препараты обладают иммунносупрессивным (поддерживающим) воздействием на Т-клетки. Рост активности уменьшает аутоиммунные реакции против гепатоцитов. Лечение кортикостероидами сопровождается негативным действием на эндокринные железы, развитием диабета;

  • синдрома «кушингоида»;
  • гипертензии;
  • остеопороза костей;
  • менопаузы у женщин.

Будесонид обладает большей чувствительностью к рецепторам клеток, меньше связан с негативными проявлениями

Назначается один тип препарата (монотерапия) или сочетание с цитостатиками (Делагилом, Азатиоприном). Противопоказаниями для применения Азатиоприма считаются индивидуальная непереносимость, подозрение на злокачественное новообразование, цитопения, беременность.

Лечение проводится длительно, сначала применяют большие дозировки, затем переходят на поддерживающие. Отмена рекомендуется спустя 5 лет при условии подтверждения стойкой ремиссии, в том числе по результатам биопсии.

Важно учитывать, что положительные сдвиги в гистологическом обследовании появляются через 3–6 месяцев после клинического и биохимического выздоровления. Следует продолжать прием препаратов весь этот срок.

При устойчивом течении заболевания, частых обострениях в схему лечения включают:

При выявлении связи с холангитом назначается Урсосан с Преднизолоном. Иногда специалисты считают возможным применение для лечения аутоиммунного гепатита препаратов интерферона в расчете на противовирусное действие:

Препараты содержат аминокислоты, наиболее близкие по составу к человеческому интерферону

К побочным эффектам относятся депрессивное состояние, цитопения, тиреоидит (у 20% пациентов), распространение инфекции на органы и системы. При отсутствии эффективности терапии в течение четырехлетнего срока и наличии частых рецидивов единственным способом терапии является трансплантация печени.

Какие факторы определяют прогноз болезни?

Прогноз течения аутоиммунного гепатита определяется прежде всего активностью воспалительного процесса. Для этого используют традиционные биохимические тесты крови: активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную, наблюдается значительное превышение показателя гаммаглобулинов.

Установлено, что если уровень аспарагиновой трансаминазы превышает нормальный в 5 раз и при этом иммуноглобулины типа Е в 2 раза выше, то 10% больных могут надеяться на десятилетнюю выживаемость.

При более низких критериях активности воспаления показатели благоприятнее:

  • 15 лет могут прожить 80% больных, за этот период у половины образуется цирроз печени;
  • при вовлечении в воспаление центральных вен и долей печени в течение пяти лет умирают 45% пациентов, у 82% из них формируется цирроз.

Образование цирроза при аутоиммунном гепатите считается неблагоприятным прогностическим фактором. 20% таких пациентов погибают в течение двух лет от кровотечений, 55% могут прожить 5 лет.

Редкие случаи, не осложненные асцитом и энцефалопатией, дают хорошие результаты на терапию кортикостероидами у 20% пациентов. Несмотря на многочисленные исследования, заболевание считается неизлечимым, хотя имеются случаи самоизлечения. Ведется активный поиск методов задержки повреждения печени.

Источник: http://jktguru.ru/bolezni/autoimmunnyy-gepatit

Аутоиммунный гепатит: лечение, симптомы, диагностика и причины

Аутоиммунный гепатит – тяжелое хроническое заболевание печени, приводящее к инвалидизации больных и к формированию цирротических изменений.

Хронический аутоиммунный гепатит – воспалительное, некротическое заболевание печени неизвестного происхождения.

При аутоиммунном гепатите главной целью иммунной реакции становится гепатоцит, характеризующийся более широким воспалительным процессом в печени.

Причины аутоиммунного гепатита

Этиология аутоиммунного гепатита изучена пока еще недостаточно.

Принято считать, что в основе развития болезни лежит связь с некоторыми антигенами комплекса гистосовместимости, замеченная у 80% больных.

Возможно, что триггерным фактором, запускающим аутоиммунную реакцию, могут быть:

  • некоторые лекарственные средства (интерферон);
  • вирус герпеса;
  • вирус кори;
  • вирусы гепатита (С,В,А);
  • вирусы Эпштейна-Барр.

Почти у трети больных могут быть другие причины заболевания:

В основе патогенеза лежит дефицит иммунорегуляции: уменьшение популяции Т-супрессорных лимфоцитов, из чего возникает неуправляемый синтез В-клеток IgG и разрушение гепатоцитов (клеточных мембран). Появляются характерные сывороточные антитела (анти-LKM, SMA, ANA).

Аутоиммунный гепатит представлен тремя типами, имеющими некоторые клинические различия. Так, вместо прежних определений «хронический аутоиммунный активный гепатит» и «люпоидный гепатит», изменяется медицинская терминология и возникает название «аутоиммунный гепатит 1-го типа».

Тип 2 начинает прогрессировать в молодом возрасте и характеризуется внепеченочными синдромами.

Тип 3 еще недостаточно изучен.

Распространение аутоиммунного гепатита в странах Европы составляет примерно 0,7 случаев заболевания начеловек.

Аутоиммунный гепатит у детей встречается в 2% случаев, зафиксированных среди всех хронических болезней печени (доля взрослого населения – около 20%).

Симптомы аутоиммунного гепатита

К характерным симптома болезни можно отнести:

  • чаще болеют женщины;
  • средний возраст больных – около 20 лет или после наступления менопаузы;
  • биопсия печени (неспецифический активный процесс);
  • антинуклеарные, антитела к актину и диффузные антитела > 1:40;
  • положительная реакция на кортикостероиды;
  • уровень а-протеина у каждого третьего больного может в два раза превышать нормальное значение.

После проведения кортикостероидной терапии уровень а-протеина начинает снижаться.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Для диагностики заболевания применяются следующие маркеры:

Согласно международным стандартам, аутоиммунный гепатит может возникнуть при:

  • злоупотреблении алкогольными напитками;
  • приеме гепатотоксичных лекарственных средств;
  • гемотрансфузии отсутствуют в анамнезе;
  • в крови отсутствуют маркеры акитвной инфекции гепатитов С, В, А и так далее;
  • уровень IgG более, чем в 1,5 раза превышает нормальный показатель;
  • активность АлАТ и АсАТ значительно повышена;
  • титры антител (LKM-1, ANA, SMA) у детей превышают 1:20, а у взрослых 1:80.

Морфологические исследования образцов ткани печени позволяют прояснить картину активного хронического гепатита.

Гистологические признаки аутоиммунного гепатита:

  • ступенчатые или мостовидные некрозы паренхимы;
  • обилие плазматических клеток в лимфоидной инфильтрации.

Инструментальные обследования (МРТ печени, УЗИ печени) при возникновении аутоиммунного гепатита не могут иметь никакого диагностического, самостоятельного значения.

Лечение аутоиммунного гепатита

В основе лечения лежит назначение преднизолона.

Ответом на проведение данной терапии будет критерий вынесения диагноза «аутоиммунный гепатит».

Лечение с применением преднизолона необходимо проходить всем (!) больным, невзирая на присутствие цирроза или фиброза печени.

Обычная доза преднизолона в начале лечения составляет около 25 мг в сутки. Затем происходит постепенное снижение дозы до 10 мг (поддерживающая доза).

Прием препарата следует осуществлять один раз в сутки, с утра. Для больных с неактивной фазой заболевания часто требуется проведение корректировки дозы в зависимости от наличия симптомов и жалоб.

Комбинирование преднизолона и азатиоприна способно снизить побочные эффекты (для этого необходима минимальная доза преднизолона). Наилучший вариант – 10 мг преднизолона и 50 мг азатиоприна в сутки. Этот вариант обладает лучшим эффектом, чем небольшая доза одного преднизолона. Азатиоприн без преднизолона неспособен к ремиссии заболевания, но его сочетание с преднизолоном способно поддерживать ремиссию даже при 1 мг преднизолона в сутки.

При отсутствии эффективности лечения назначается 6-меркаптопурин.

История болезни аутоиммунного гепатита

В истории болезни хронического аутоиммунного гепатита указывается:

  • диагнозы (при поступлении и клинический);
  • осложнения;
  • сопутствующие заболевания;
  • жалобы пациента;
  • дифференциальный диагноз;
  • возраст пациента;
  • пол пациента;
  • эпикриз;
  • особенности течения заболевания.

Диета при аутоиммунном гепатите

Диета обогащается фруктами и овощами, которые ускоряют работу кишечника, способствуют желчегонному действию и выведению холестерина.

Следует сделать одно уточнение, все эти продукты должны быть:

Кроме того, следует исключить:

Диетические блюда приготавливают:

Прогноз при аутоиммунном гепатите

Плохой прогноз присутствует у запущенного аутоиммунного гепатита: пятилетняя выживаемость – 50%, а десятилетняя – 10%.

Однако, при современных методах лечения, выживаемость даже после 20 лет заболевания составляет более 80%.

Источник: http://hvatit-bolet.ru/bolezni-pecheni/autoimmunnyj-gepatit-lechenie-simptomy-diagnostika-i-prichiny.html

Аутоиммунный гепатит

Описание:

Аутоиммунный гепатит (АИГ) представляет собой хроническое иммунно-опосредованное заболевание печени, характеризующееся развитием воспаления, фиброза, цирроза , в ряде случаев печеночной недостаточности.

Причины аутоиммунного гепатита:

Этиология данного заболевания неизвестна.

Патогенез:

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для аутоиммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказательства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1) в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль в формировании и поддержании иммунологической толерантности). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех носителей указанных ваше аллелей, обсуждается роль дополнительных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6 и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в крови и тканях появляются антиядерные антитела к гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных (внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке, дало основание J. Mackay назвать это заболевание «люпоидным гепатитом».

Симптомы аутоиммунного гепатита:

Проявления АИГ варьируют от тяжелого острого гепатита, хронического гепатита различной степени тяжести и выраженности воспалительной активности в печени до атипично протекающих наблюдений. У 50% выявляются лишь лабораторные признаки хронического гепатита, у 30% больных при первом обследовании выявляется цирроз печени, а у 20-40% внепеченочные проявления.

Диагностика:

В диагностике аутоиммунного гепатита имеет значение определение таких маркеров, как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).

IgG не менее 2 норм.

SMA в диагностическом титре (> 1: 40).

Перипортальные ступенчатые некрозы в биоптате,

Имеется четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с HLA В8, DR3 и DR4. В сыворотке определяются разнообразные аутоантитела с наиболее типичной комбинацией в виде АМА, ANA и SMA. Частота выявления АМА у больных АИГ, по данным некоторых авторов, составляет 25 %, однако их титр обычно не достигает диагностического значения. Кроме того, АМА при АИГ, как правило, не обладают специфичностью для ПБЦ, хотя в 8 % случаев наблюдается выработка типичных антител к антигену внутренней мембраны митохондрий М2. Следует отметить возможность ложнопозитивного результата анализа на АМА при применении метода непрямой иммуиофлюоресценции ввиду сходной флюоресцентной картины с анти-LKM-l.

ассоциация с болезнью Крона очень редка;

повышение ЩФ, АлАТ, АсАТ;

ЩФ у 50 % в пределах нормы;

высокая концентрация IgG;

выявление ANA, SMA, pANCA в сыворотке;

холангиографическая картина ПСХ;

гистологическая картина ПСХ, АИГ (реже) или комбинация признаков.

При аутоиммунном гепатите при гистологическом исследовании в ткани печени обычно выявляется картина хронического гепатита с выраженной активностью. Типичны мостовидные некрозы паренхимы, большое количество плазматических клеток в воспалительном инфильтрате в портальных трактах и участках некроза гепатоцитов. Лимфоциты инфильтрата нередко образуют лимфоидные фолликулы в портальных трактах, а перипортальные гепатоциты создают так называемые гландулярные (железистоподобные) структуры. Массивная лимфоидная инфильтрация отмечается и в центрах долек с обширными некрозами гепатоцитов. Нередко встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов при сохранности междольковых и септальных протоков. Изменения гепатоцитов проявляются гидропической или жировой дистрофией.

Лечение аутоиммунного гепатита:

Абсолютными ползаниями к лечению аутоиммунного гепатита являются:

— прогрессирование патологического процесса;

— у-глобулины > 2 норм;

— гистологически в ткани печени обнаруживаются мостовидные или мультилобулярные некрозы.

— АсАТ от 3 до 9 норм;

Лечение не проводится в случае бессимптомного течения заболевания декомпенсированного цирроза с кровотечением из вен пищевода в анамнезе, при АсАТ

Источник: http://www.24farm.ru/gastroenterologiya/autoimmunnij_gepatit/

Вопрос 49. Патогенез аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит — это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией. При гистологическом исследовании ткани печени выявляется, по меньшей мере, перипортальный гепатит. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти. Поскольку патогномоничные симптомы заболевания отсутствуют, для постановки диагноза аутоиммунного гепатита необходимо исключить хронический вирусный гепатит, болезнь Вильсона, недостаточность альфа1-антитрипсина, гемохроматоз, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит и неалкогольную жировую дистрофию печени, а также другие иммунные заболевания, такие как аутоиммунный холангит, первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит.

В настоящее время наиболее распространены две теории. По одной теории, в основе заболевания лежат антителозависимые клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, по другой — клеточные цитотоксические реакции. Согласно первой теории, нарушение функции Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемой продукции IgG В-лимфоцитами. Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в состав мембраны гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита комплекс антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig (естественных киллеров). Для активации этих лимфоцитов не требуется предварительного взаимодействия с антигеном-мишенью. Таким образом, антигены гепатоцитов при присоединении к ним аутоантител приобретают специфичность, а лимфоциты завершают разрушение клеток. Согласно другой теории, на поверхности гепатоцитов имеются аутоантигены, специфические для данного заболевания и связанные с HLA-антигенами. При этом происходит сенсибилизация HLA-ограниченных иммуноцитов с последующим увеличением клона сенсибилизированных эффекторных клеток. Активированные иммуноциты (цитотоксические Т-лимфоциты) инфильтрируют ткань печени и разрушают гепатоциты, на поверхности которых представлены аутоантигены-мишени. Лимфокины облегчают клеточные взаимодействия, способствуют новой экспрессии антигенов HLA 2 класса, увеличивают количество аутоантигенов, расположенных на поверхности гепатоцитов, активируют иммуноциты и принимают непосредственное участие в разрушении клеток. Одновременно происходит внутриклеточная молекулярная адгезия, вызванная провоспалительными цитокинами, что способствует прикреплению эффекторных клеток к клеткам-мишеням и облегчает их разрушение. Общим для обеих теорий является генетически обусловленная повышенная иммуноре-активность больного и отсутствие четкой информации, касающейся природы и необходимости присутствия «пусковых» (триггерных) факторов. В качестве триггерного механизма, запускающего заключительную патогенетическую реакцию, могут выступать вирусные инфекции, лекарственные препараты и факторы окружающей среды. Тем не менее, согласно теории развития аутоиммунных заболеваний, «триггер» для них не требуется, зато свойственно появление (или постоянное присутствие) «запретных клонов».

Аутоантигены-мишени, играющие роль в развитии аутоиммунного гепатита, неизвестны, однако для этого прекрасно подходят цитохром Р450 IID6 и асиалогликопротеиновые рецепторы. Они располагаются на поверхности гепатоцитов и являются мишенями для лимфоцитов, инфильтрирующих ткань печени в случае развития заболевания.. Р450IID6 является микросомальным ферментом, который метаболизирует по меньшей мере 25 лекарственных препаратов, включая антигипертензивные средства (дебризоквин), бета-блокаторы, антиаритмические препараты и антидепрессанты. Он характеризуется генетическим полиморфизмом и отсутствует у 10 % людей. Асиалогликопротеиновый рецептор представляет собой трансмембранный гликопротеин, который способен образовывать и представлять многочисленные внутренние и наружные антигены.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:31/

Хронический аутоиммунный гепатит

Хронический аутоиммунный гепатит – это прогрессирующее хроническое поражение печени, которое характеризуется некрозом печеночных клеток (гепатоцитов), воспалением и фиброзом печеночной паренхимы с постепенным развитием цирроза печени и печеночной недостаточности, выраженными иммунными нарушениями, а также имеет выраженные внепеченочные проявления и высокую степень активности процесса. В медицинской литературе описывается под различными названиями: активный ювенильный цирроз, люпоидный гепатит, подострый гепатит, подострый печеночный некроз и др.

На аутоиммунное происхождение гепатита указывает наличие аутоантител и выраженных внепеченочных проявлений. Но эти признаки наблюдаются не всегда, и поэтому, во всех случаях гепатита, когда исключены вирусная инфекция, наследственные заболевания, нарушения метаболизма и действие гепатотоксичных веществ, ставят диагноз идиопатического гепатита. Причина этих гепатитов нередко так и остается невыясненной (вероятно, многие из них имеют аутоиммунную природу). Женщины заболевают аутоиммунным гепатитом в 8 раз чаще, чем мужчины. Заболевание встречается в основном девушек и молодых женщин в возрасте 15–35 лет.

Этиология

Этиология заболевания не ясна. Вероятно, у больных имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, а избирательное поражение печени связано с действием внешних факторов (различных гепатотоксичных веществ или вирусов). Известны случаи развития хронического аутоиммунного гепатита после острого вирусного гепатита A или острого вирусного гепатита В.

Аутоиммунную природу болезни подтверждают:

  • преобладание в воспалительном инфильтрате лимфоцитов CD8 и плазматических клеток;
  • наличие аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных, к гладким мышцам и другим аутоантигенам);
  • высокая распространенность у больных и их родственников других аутоиммунных заболеваний (например, хронического лимфоцитарного тиреоидита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии, неспецифического язвенного колита, хронического гломерулонефрита, инсулинозависимого сахарного диабета, синдрома Шегрена);
  • обнаружение у больных гаплотипов HLA, связанных с аутоиммунными заболеваниями (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 и HLA-DRw4);
  • эффективность терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Патогенез

Заболевание связано с первичными нарушениями иммунной системы, что проявляется синтезом антинуклеарных антител, антител, направленных к гладкой мускулатуре (особенно, к актину), к различным компонентам печеночных мембран и к растворимому печеночному антигену. Помимо генетических факторов, для возникновения болезни часто важна триггерная роль гепатотропных вирусов или гепатотоксических агентов.

В патогенезе повреждения печени существенную роль играет воздействие на гепатоциты иммунных лимфоцитов как проявление антителозависимой цитотоксичности. Отдельные провоцирующие факторы, генетические механизмы и детали патогенеза пока недостаточно изучены. Первичные нарушения иммунной системы при аутоимунном гепатите определяют генерализованный характер заболевания и наличие разнообразных внепеченочных проявлений, могущих напоминать системную красную волчанку (отсюда старое название — «люпоидный гепатит»).

Обнаружение аутоантител поднимает интересные вопросы о патогенезе аутоиммунного гепатита. У больных описаны антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам (антитела к актину), антитела к микросомальным антигенам печени и микросомальным антигенам почек, антитела к растворимому печеночному антигену, а также к антитела к рецепторам асиалогликопротеидов («печеночному лектину») и антитела к другим мембранным белкам гепатоцитов. Некоторые из этих антител имеют диагностическое значение, но их роль в патогенезе заболевания неясна.

Внепеченочные проявления (артралгия, артрит, аллергический васкулит кожи и гломерулонефрит) обусловлены нарушениями гуморального иммунитета — видимо, происходит отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенках сосудов с последующей активацией комплемента, что и приводит к воспалению и повреждению тканей. Если при вирусных гепатитах циркулирующие иммунные комплексы содержат антигены вирусов, то природа циркулирующих иммунных комплексов при хроническом аутоиммунном гепатите не установлена.

В зависимости от преобладания различных аутоантител выделяют три типа аутоиммунного гепатита:

  • При I типе обнаруживают антинуклеарные антитела и выраженную гиперглобулинемию. Встречается у молодых женщин и напоминает системную красную волчанку.
  • При II типе выявляют антитела к микросомальным антигенам печени и почек (анти-LKM1) в отсутствие антинуклеарных антител. Он часто встречается у детей и наиболее распространен в Средиземноморье. Некоторые авторы выделяют 2 варианта хронического аутоиммунного гепатита II типа: – тип IIа (собственно аутоиммунный) чаще возникает у молодых жительниц Западной Европы и Великобритании; для него характерны гиперглобулинемия, высокий титр анти-LKM1 и улучшение при лечении глюкокортикоидами; – тип IIб связан с гепатитом С и чаще бывает у пожилых жителей Средиземноморья; уровень глобулинов при нем в норме, титр анти-LKM1 низкий, а для лечения успешно применяют интерферон альфа.
  • При III типе не бывает антинуклеарных антител и анти-LKM1, но находят антитела к растворимому печеночному антигену. Как правило, им болеют женщины, а клиническая картина такая же, как при хроническом аутоиммунном гепатите I типа.

Морфология

Одним из основных морфологических признаков хронического аутоиммунного гепатита является портальная и перипортальная инфильтрация с вовлечением в процесс паренхиматозных клеток. На ранней стадии заболевания выявляют большое количество плазматических клеток, в портальных полях – фибробласты и фиброциты, нарушается целостность пограничной пластинки.

Сравнительно часто обнаруживают очаговые некрозы гепатоцитов и дистрофические изменения, тяжесть которых может варьировать даже в пределах одной дольки. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. Возможно формирование макронодулярного и микронодулярного цирроза печени.

По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать гландулярные (железистоподобные) структуры, так называемые розетки.

Симптомы

Наиболее богатая клиническая симптоматика и тяжелое течение болезни свойственны аутоиммунному гепатиту. Присутствуют в различных сочетаниях выраженный диспепсический, астеновегетативный синдромы, а также проявления «малой печеночной недостаточности», возможен холестаз.

Начальные клинические проявления неотличимы от таковых при хроническом вирусном гепатите: слабость, диспептические расстройства, боли в правом подреберье. У всех больных быстро развивается интенсивная желтуха. У некоторых больных в начале заболевания выявляются внепеченочные симптомы: лихорадка, боли в костях и суставах, геморрагические высыпания на коже голеней и стоп, тахикардия, увеличение СОЭ до 45–55 мм/час, – которые иногда служат поводом для ошибочного диагноза: системная красная волчанка, ревматизм, миокардит, тиреотоксикоз.

Прогрессирование гепатита сопровождается нарастанием тяжести состояния больных и характеризуется прогрессирующей желтухой; лихорадкой, достигающей 38–39 °C и сочетающейся с увеличением СОЭ до 60 мм/час; артралгиями; рецидивирующей пурпурой, проявляющейся геморрагическими высыпаниями; узловой эритемой и др.

Хронический аутоиммунный гепатит – системное заболевание. У всех больных диагностируют эндокринные нарушения: аменорея, гирсутизм, угри и стрии на коже, – поражение серозных оболочек и внутренних органов: плеврит, миокардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, поражения щитовидной железы. Характерны патологические изменения крови: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, – генерализованная лимфоаденопатия. У некоторых больных развиваются легочные и неврологические нарушения с эпизодами «малой» недостаточности печени. Печеночная энцефалопатия развивается только в терминальной стадии.

У всех больных наблюдают повышение уровня билирубина (до 80–160 мкмоль/л), аминотрансфераз и нарушения белкового обмена. Гипергаммаглобулинемия достигает 35–45%. Одновременно выявляют гипоальбуминемию ниже 40% и замедление ретенции бромсульфалеина. Тромбоцитопения и лейкопения развиваются на поздних стадиях заболевания. У 50% больных обнаруживают LE-клетки, антинуклеарный фактор, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, клеткам печеночных канальцев и паренхимы печени.

Течение

Аутоиммунный хронический гепатит часто характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, быстрым формированием цирроза печени и развитием печеночной недостаточности. Обострения возникают часто и сопровождаются желтухой, лихорадкой, гепатомегалией, геморрагическим синдромом и др. Клиническая ремиссия не сопровождается нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения протекают с менее выраженной симптоматикой. У некоторых больных возможно появление признаков других аутоиммунных поражений печени — первичного билиарного цирроза и(или) первичного склерозирующего холангита, что дает основание включать таких больных в группу лиц, страдающих перекрестным (overlap) синдромом.

Легкие формы заболевания, когда при биопсии обнаруживают только ступенчатые некрозы, а мостовидных некрозов нет, редко переходят в цирроз печени; могут наблюдаться спонтанные ремиссии, чередующиеся с обострениями. В тяжелых случаях (их около 20%), когда активность аминотрансфераз более чем в 10 раз выше нормы, отмечается выраженная гиперглобулинемия, а при биопсии обнаруживают мостовидные и мультилобулярные некрозы и признаки цирроза, до 40% нелеченных больных погибают в течение 6 мес.

Наиболее неблагоприятные прогностические признаки — это обнаружение мультилобулярных некрозов на ранних сроках болезни и гипербилирубинемия, сохраняющаяся 2 нед и более от начала лечения. Причины смерти — печеночная недостаточность, печеночная кома, другие осложнения цирроза печени (например, кровотечение из варикозных вен) и инфекции. На фоне цирроза может развиться печеночно-клеточный рак.

Диагностика

Лабораторные исследования. Определяются в различном сочетании лабораторные проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного, реже — холестатического синдромов. Для аутоиммунного гепатита типично выраженное повышение гамма-глобулина и иммуноглобулина М, а также обнаружение иммуноферментным методом различных антител: антиядерных и направленных к гладкой мускулатуре, растворимому печеночному антигену, печеночно-почечной микросомальной фракции. У многих больных аутоиммунным гепатитом находят LE-клетки и антинуклеарный фактор в невысоком титре.

Инструментальная диагностика. Применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, сцинтиграфия. Обязательной является биопсия печени для определения степени выраженности и характера морфологических изменений.

Диагноз. Выделяются ведущие клинические синдромы, указываются внепеченочные проявления болезни, при необходимости — степень печеночно- клеточной дисфункции по Чайлду-Пью.

Пример формулировки диагноза: Хронический аутоиммунный гепатит с преимущественным цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами, фаза обострения, иммунный тиреоидит, полиартралгия.

Дифференциальный диагноз хронического вирусного гепатита и аутоиммунного гепатита проводится с циррозами печени, с болезнями соединительной ткани – ревматоидным полиартритом и системной красной волчанкой, клинические проявления которых (артриты, артралгии, поражения плевры, печени и почек) могут быть причиной ошибочного диагноза.

  • Ревматоидный артрит в отличие от хронического вирусного гепатита – хроническое системное симметричное поражение суставов с наличием в крови ревматоидного фактора. При ревматоидном артрите выявляют двустороннее симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых и др. суставов с околосуставным остеопорозом, выпотом в трех суставных зонах, эрозией и декальцификацией костей. Возможны внесуставные проявления: ревматоидные узелки на коже, миокардит, экссудативный плеврит. Функция печени обычно нормальная.
  • Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны изменения кожи: эритема на щеках и в области спинки носа (бабочка), очаги дискоидной эритемы. У многих больных развиваются очаговые или диффузные изменения ЦНС: депрессия, психозы, гемипарезы и др., – поражения сердца: миокардит и перикардит, – и почек: очаговый и диффузный нефрит. В крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, LE-тест, антинуклеарные антитела.
  • Цирроз печени является исходом хронического вирусного гепатита и характеризуется нарушением дольковой структуры с образованием псевдодолек. Клиническая картина заболевания, в отличие от вирусного гепатита, проявляется синдромами портальной гипертензии, паренхиматозной недостаточности и гиперспленизма.
  • Первичный билиарный цирроз печени развивается при длительном нарушении оттока желчи из печени через выводящую систему, измененную гранулематозным воспалительным процессом, поражающим интерлобулярные желчные ходы. В отличие от вирусного гепатита, ведущими клиническими симптомами билиарного цирроза являются кожный зуд, боли в конечностях на поздних стадиях остеомаляция и остеопороз с переломом кости в результате гиповитаминоза D, ксантоматоз на ладонях, ягодицах, голенях. Заболевание приводит к печеночной недостаточности или кровотечению, являющимся основной причиной гибели больных.
  • В некоторых случаях хронический вирусный гепатит необходимо дифференцировать с доброкачественной гипербилирубинемией: синдром Жильбера, Даббина–Джонсона, Ротера, – проявления которой описаны выше.

Лечение

Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в сочетанном использовании преднизолона и азатиоприна. Основа лечения — глюкокортикоиды. Контролируемые клинические испытания показали, что при назначении глюкокортикоидов у 80% больных улучшаются состояние и лабораторные показатели, уменьшаются морфологические изменения печени; кроме того, повышается выживаемость. К сожалению, лечение не может предотвратить развитие цирроза печени.

Препаратом выбора для лечения больных хроническим аутоиммунным гепатитом является преднизолон (образующийся в печени метаболит преднизона), обладающий широким спектром действия, который влияет на все виды обмена веществ и дает выраженный противовоспалительный эффект. Снижение активности гепатита под влиянием преднизолона обусловлено прямым иммунодепрессивным и антипролиферативным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием.

Вместо преднизолона можно назначать преднизон, который не менее эффективен. Можно начать с дозы 20 мг/сут, но в США обычно начинают с 60 мг/сут и в течение месяца постепенно снижают дозу до поддерживающей — 20 мг/сут. С тем же успехом можно применять половинную дозу преднизона (30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном в дозе 50 мг/сут; дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут. При использовании этой схемы в течение 18 мес частота тяжелых, угрожающих жизни побочных эффектов глюкокортикоидов снижается с 66 до 20% и ниже.

Азатиоприн оказывает иммунодепрессивное и цитостатическое действие, подавляет активно пролиферирующий клон иммунокомпетентных клеток и элиминирует специфические воспалительные клетки. Критериями к назначению иммунодепрессивной терапии являются клинические критерии (тяжелое течение гепатита с желтухой и выраженными системными проявлениями), биохимические критерии (повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз и уровня гамма-глобулинов выше 30%), иммунологические критерии (повышение содержания IgG выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к гладкой мускулатуре), морфологические критерии (наличие мостовидных или мультиформных некрозов).

Существуют две схемы иммунодепрессивного лечения аутоиммунного гепатита.

Первая схема. Начальная суточная доза преднизолона составляет 30–40 мг, длительность 4–10 недель с последующим постепенным снижением по 2,5 мг в неделю до поддерживающей дозы 10–15 мг в день. Уменьшение дозы проводят под контролем биохимических показателей активности. Если при снижении дозы развивается рецидив заболевания, дозу увеличивают. Поддерживающая гормональная терапия должна производиться длительно (от 6 месяцев до 2, а иногда 4 лет) до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Побочные действия преднизолона и других глюкокортикоидов при длительном лечении проявляются изъязвлением желудочно-кишечного тракта, стероидным диабетом, остеопорозом, синдромом Кушинга и др. Абсолютные противопоказания к применению преднизолона при хроническом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.

Вторая схема. С самого начала лечения гепатита назначают преднизолон в дозе 15– 25 мг/сут и азатиоприн в дозе 50–100 мг. Азатиоприн можно назначать с момента снижения дозы преднизолона. Основная цель сочетанной терапии – предотвращение побочных эффектов преднизолона. Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна – 50 мг. Длительность лечения та же, что и при применении только преднизолона.

Побочные действия:

  • Cо стороны системы кроветворения возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии; мегалобластного эритроцитоза и макроцитоза; в единичных случаях – гемолитической анемии.
  • Cо стороны пищеварительной системы возможны тошнота, рвота, анорексия, холестатический гепатит, панкреатит.
  • У некоторых больных развиваются аллергические реакции: артралгия, кожная сыпь, миалгии, лекарственная лихорадка. Однако сочетание азатиоприна с преднизолоном уменьшает токсический эффект азатиоприна.

Монотерапия азатиоприном и прием глюкокортикоидов через день неэффективны!

Лечение помогает больным тяжелым хроническим аутоиммунным гепатитом. При легком и бессимптомном течении оно не показано, а необходимость лечения легких форм хронического активного гепатита не установлена. Через несколько дней или недель лечения исчезают утомляемость и недомогание, улучшается аппетит, уменьшается желтуха. Для улучшения биохимических показателей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повышения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Активность аминотрансфераз снижается быстро, но по ней нельзя судить об улучшении. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, черезмес.

Многие специалисты не рекомендуют прибегать к повторным биопсиям печени для определения эффективности лечения и выбора дальнейшей тактики лечения, полагаясь при этом только на лабораторное исследование (определение активности аминотрансфераз), однако следует помнить, что такие результаты нужно интерпретировать с осторожностью.

Продолжительность лечения должна быть не менеемес. Даже при существенном улучшении гистологической картины, когда остаются только признаки легкого гепатита, у 50% больных после отмены лечения возникает рецидив. Поэтому в большинстве случаев назначают пожизненное поддерживающее лечение преднизоном/преднизолоном или азатиоприном.

В общий комплекс лечения возможно включение гепатопротекторов и полиферментных препаратов поджелудочной железы – креона, мезим-форте, фестала и др. по 1 капсуле 3 раза в день перед едой в течение 2 недель ежеквартально. Показана эффективность урсофалька для замедления прогрессирования процесса.

При неэффективности лечения и развитии цирроза печени с угрожающими жизни осложнениями единственным средством остается трансплантация печени, рецидивы хронического аутоиммунного гепатита в посттрансплантационном периоде не описаны.

Прогноз

Прогноз при хроническом аутоиммунном гепатите более серьезный, чем у больных хроническим вирусным гепатитом. Болезнь быстро прогрессирует, формируется цирроз печени, и многие больные погибают при явлениях печеночной недостаточности через 1—8 лет после начала заболевания.

Наибольшая смертность приходится на ранний, наиболее активный период болезни, особенно при стойком холестазе с асцитом, эпизодами печеночной комы. У всех больных, переживших критический период, развивается цирроз печени. Средняя продолжительность жизни 10 лет. В некоторых случаях удается добиться более стойкой ремиссии, и тогда прогноз благоприятнее.

Источник: http://medicoterapia.ru/hronicheskiy-autoimmunniy-gepatit.html