Карточка медицинская

Карточка медицинская



ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТОЧКА (в годы Великой Отечественной войны — медицинская карточка передового района) — документ персонального военно-медицинского учета военного времени, предназначенный для обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи раненым и больным на этапах медицинской эвакуации и для регистрации результатов медицинской сортировки.

Оглавление:

Заполненная П. м. к. является юридическим документом, свидетельствующим факт боевого поражения или заболевания.

Потребность в регистрации результатов мед. сортировки появилась давно. Еще Н. И. Пирогов предложил применять при сортировке раненых цветные марки; Р. Р. Вреден делал на повязках пометки цветными карандашами, В. А. Оппель прикреплял к повязкам или одежде раненых цветные куски материи. Такие обозначения способствовали более четкому определению срочности направления раненого (больного) для оказания ему медпомощи, очередности эвакуации и т. д. В дальнейшем в различных армиях были разработаны и применялись при регистрации раненых и больных многочисленные образцы мед. карточек. Принятая в Красной Армии перед Великой Отечественной войной медицинская карточка передового района в целом оправдала свое назначение. Опыт войны показал, что на этапах мед. эвакуации, обеспечивающих оказание первой врачебной и квалифицированной медпомощи, она является основой мед. документации, без к-рой невозможно осуществлять этапное лечение раненых и больных с эвакуацией по назначению, обеспечить учет сан. потерь.

П. м. к. современного образца состоит из собственно карточки и ее корешка. Она заполняется на раненых и больных, вышедших из строя в связи с ранением или заболеванием на срок не менее 1 сут., при оказании им первой врачебной помощи на войсковых (армейских) этапах мед. эвакуации. В госпиталях П. м. к. заводится только на тех пострадавших, к-рые впервые получают здесь врачебную помощь, не подлежат лечению в данном госпитале и после оказания им помощи будут эвакуированы в другое леч. учреждение. На этапе мед. эвакуации, где раненому (больному) впервые оказывается врачебная помощь, заполняют лицевую сторону П. м. к. и ее корешок. Заполненную карточку подписывает врач; ее заверяют печатью части, отрезают от корешка (карточки сброшюрованы в блокноты по 25 штук в каждом), прикрепляют к повязке раненого или вкладывают в левый карман его верхней одежды; вместе с этой карточкой раненого отправляют на следующий этап мед. эвакуации. Корешок П. м. к. используется для составления донесения по мед. службе.

На лицевой стороне П. м. к. (рис., а) записывают общие сведения о пострадавшем (диагноз, сведения об оказанной медпомощи, эвакуационные характеристики). Для простоты и наглядности отражения необходимых данных о пострадавшем на карточке имеются символические рисунки (вид сан. потерь, локализация и характер ранения, очередность, способ и место назначения эвакуации), к-рые при заполнении следует обвести или подчеркнуть. Имеющиеся по краям П. м. к. отрывные цветные полосы при ее заполнении удаляют или оставляют для сигнализации следующему этапу мед. эвакуации в случае, если раненый (больной) нуждается в неотложной медпомощи (полоса красного цвета), санобработке (желтая полоса), специальных мероприятиях при радиационном поражении (синяя полоса) или изоляции (черная полоса). Оборотная сторона П. м. к. (рис., б) используется для записи данных о медпомощи, оказанной раненому на следующих этапах мед. эвакуации (МСБ, ОМО).



Заполнение П. м. к. продолжается до момента, когда на раненого (больного) будет заведена история болезни, после чего карточку вклеивают в историю болезни. При выздоровлении или смерти пострадавшего, на к-рого не заводили истории болезни, в его П. м. к. записывают определившийся исход лечения и пересылают ее на хранение в архив военно-медицинских документов.

Библиография: Военно-санитарный справочник, под ред. Ф. Г. Кроткова и др., с. 492, М., 1941; Лашков К. В. и д р. О методике ведения медицинской документации на ПМП, Воен.-мед* журн., «N*0 6, с. 15, 1959; Поляков JI. Е. и Захаров Ю. М. Новый образец первичной медицинской карточки раненых и больных, Воен.-мед. журн., № 7, с. 13, 1977; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 931, М., 1948.

Источник: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%92%D0%98%D0%A7%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%9C%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A6%D0%98%D0%9D%D0%A1%D0%9A%D0%90%D0%AF_%D0%9A%D0%90%D0%A0%D0%A2%D0%9E%D0%A7%D0%9A%D0%90

Первичная медицинская карточка

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Первичная медицинская карточка» в других словарях:

медицинская карточка первичная — документ военно медицинского учета военного времени, служащий для регистрации факта поражения или заболевания военнослужащего и обеспечения преемственности лечебно эвакуационных мероприятий; заполняется на каждого пораженного или больного,… … Большой медицинский словарь



Медицинская карта — Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории города Белиц, Германия Медицинская карта  медицинский документ, в котором лечащими … Википедия

Медицинская сортировка — У этого термина существуют и другие значения, см. Триаж (значения). Триаж во Франции, Первая мировая война. Медицинская сортир … Википедия

Документа́ция медици́нская — система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Во всех однотипных медицинских… … Медицинская энциклопедия

Лечебно-эвакуационное обеспечение — I Лечебно эвакуационное обеспечение система мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным и больным, их эвакуации, лечению и медицинской реабилитации в условиях боевых действий войск. Является составной частью медицинского обеспечения… … Медицинская энциклопедия

АБОРТ — АБОРТ. Содержание: I. Искусственный аборт как социально бытовое явление. 40 II. Аборт как медицинское явление . 48 III. Аборт в судебно медицинском отношении . 55 Абортом называется преждевременное прерывание… … Большая медицинская энциклопедия



Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/22887/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:

⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;



⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;

⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.



Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:

⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;

⦁ о результате заседания ВКК;

⦁ о проведении рентгеновских снимков;

⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.



Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:



⦁ каким образом протекает заболевание;

⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.

Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.



Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:

⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;

⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;

⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;



⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:

⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;



⦁ группа крови с резус-фактором;

⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;

⦁ результаты профилактических осмотров;

⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.



Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.



Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Источник: http://businessman.ru/new-ambulatornaya-karta-bolnogo-opisanie-forma-obrazec-i-vypiska.html

6.7 Первичная медицинская карточка ф.100

Первичная медицинская карточка (форма 100) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным на этапе медицинской эвакуации. Заполненная медицинская карточка имеет также юридическое значение – она свидетельствует факт ранения (заболевания) и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл, а также получения, в дальнейшем, выплат и льгот, связанных с ранением.

А. Лицевая часть карточки Ф.100



Б. Обратная сторона карточки Ф.100

Карточка заводится на всех пораженных, выбывших из строя в связи с ранением (заболеванием) на срок не менее одних суток при первом оказании им врачебной помощи. В больнице карточка заполняется в том случае, если пораженный не подлежит лечению в этой больнице и будет эвакуирован в другое лечебное учреждение. Если же он остается на лечение в этой больнице, то заводится история болезни. В отряде первой помощи (или другом этапе, где впервые была оказана врачебная помощь) заполняется только лицевая сторона карточки и ее корешок (записи в корешке и в карточке должны полностью совпадать). После этого корешок отрезается от карточки и используется для составления отчета в том учреждении, которое выдало карточку. Заполненная карточка подписывается врачом, заверяется печатью учреждения и вместе с эвакуируемым пораженным направляется на следующий этап медицинской эвакуации. При этом ф-100 прикрепляется к повязке раненого или вкладывается в левый карман его одежды.

Первичная медицинская карточка пораженного, оставленного в медицинском отряде для лечения используется как история болезни. В этом случае на оборотной стороне карточки ежедневно делаются записи о его состоянии и оказанной медицинской помощи, а по окончании лечения указывается его исход.

Оборотная сторона ф-100 пораженного, поступившего на следующий этап медицинской эвакуации, используется также для записи данных о медицинской помощи, оказанной ему на этом этапе. Заполнение первичной медицинской карточки продолжается до того момента, когда на пораженного заводится история болезни. При этом карточка вклеивается между первым и вторым ее листами.

На оборотной стороне карточки указывается также исход ранения, если он наступил до заполнения история болезни. При возвращении пораженного на производство указывается наименование и почтовый адрес того места, куда он возвращается; в случае смерти – причина и место захоронения умершего. Первичная медицинская карточка пораженного, умершего во время эвакуации, передается в лечебное учреждение, куда был доставлен труп.



Имеющиеся по краям карточки цветные сигнальные полосы предназначены для информирования медицинского персонала последующего этапа медицинской эвакуации о неотложных мероприятиях, в которых нуждается пораженный. Красная полоса «Неотложная помощь» оставляется в тех случаях, когда раненый или больной нуждается в неотложной медицинской помощи. Если необходимости в этом нет, то полосу отрывают при заполнении карточки. Желтая полоса «Санитарная обработка» обозначает необходимость проведения специальной обработки раненого. Черная полоса «Изоляция» оставляется при необходимости временной изоляции раненого (больного). Синяя полоса «Радиационное поражение» оставляется при необходимости в проведении специальных мероприятий при поражении проникающей радиацией. Если раненый нуждается одновременно в нескольких медицинских мероприятиях, на карточке могут быть оставлены две, три или четыре полосы (может не быть и не одной полосы).

6.8 ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ СИЛАМИ И СРЕДСТВАМИ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Управление силами и средствами гражданской обороны здравоохранения осуществляется в соответствии с Законами РФ, Указами Президента РФ, постановлениями Правительства РФ, нормативными и распорядительными документами МЗ и СР РФ, приказами и распоряжениями начальников ГО, территориальных органов ГО и ЧС.

Управление – целенаправленная деятельность руководящего состава и органов управления гражданской обороны здравоохранения по поддержанию постоянной готовности подчиненных им формирований и учреждений, подготовке их к медицинскому обеспечению пораженного населения и руководству ими при выполнении поставленных задач.

Управление представляет собой замкнутую систему (контур), обязательно включающую органы управления, объекты управления и каналы связи (прямые и обратные).



Прямой канал связи

Обратный канал связи

«Замкнутый контур управления»

Под органами управления следует понимать командиров и начальников гражданской обороны здравоохранения разных уровней и их штабы. Объект управления – это учреждения и формирования гражданской обороны здравоохранения, коллективы людей или отдельные лица, которые непосредственно осуществляют ЛЭМ.

Сущность управления заключается в непрерывном воздействии органов управления на объекты управления для реализации определенных целей.



Управление базируется на предвидении развития общей и медицинской обстановки в военное время, учете возможностей сил и средств гражданской обороны здравоохранения, быстром реагировании на изменения обстановки, своевременном принятии решений и настойчивом проведении их в жизнь.

Для обеспечения управления гражданской обороны здравоохранения создается система управления, представляющая собой совокупность взаимосвязанных органов управления всех звеньев гражданской обороны здравоохранения, а также пунктов управления, системы связи и оповещения. Система управления создает материальную основу процесса управления.

В любых условиях обстановки основу управления ГОЗ составляет решение начальника службы и организация его выполнения.

Процесс управления ГОЗ включает следующие мероприятия:

непрерывное добывание, сбор, прогнозирование и оценка медико-тактической обстановки в зоне ответственности;



своевременное принятие решения по организации медицинского обеспечения пораженного населения и доведение задач до подчиненных;

разработка планов по медицинскому обеспечению населения в военное время и их корректировка;

подготовка органов управления и сил гражданской обороны здравоохранения к выполнению задач;

определение состава, мест, порядка развертывания и работы пунктов управления, систем связи и оповещения;

организация взаимодействия с другими аварийно-спасательными службами ГО, медицинской службой МО РФ, МВД РФ, ФСБ, ФАПСИ, органами и силами, заинтересованных министерств и ведомств.



Управление силами и средствами ГОЗ носит циклический характер. Первый (заблаговременный) цикл начинается в мирное время при подготовке формирований и учреждений гражданской обороны здравоохранения к действиям по медицинскому обеспечению пораженного населения в военное время. Последующие (оперативные) циклы повторяются в ходе их ведения в результате изменения общей и медицинской обстановки и необходимости уточнения решения и планов начальником ГОЗ, что должно обеспечить эффективное выполнение задач по медицинскому обеспечению пораженных в установленные сроки в любых условиях.

Сложность задач, стоящих перед гражданской обороной здравоохранения и условия, в которых они будут решаться, предъявляют повышенные требования к управлению службой. Управление может быть эффективным, если вся система управления будет находиться в высокой готовности, если оно будет непрерывным, устойчивым, оперативным и скрытным – это требования, предъявляемые к управлению.

Обеспечение постоянной готовности системы управления службы к выполнению поставленных задач в любой обстановке, с первых минут возникновения угрозы войны, в т.ч. при внезапном нападении противника, является одной из главных задач, стоящих перед начальником гражданской обороны здравоохранения и его штабом. Поэтому готовность системы управления гражданской обороной здравоохранения должна быть выше готовности сил ГОЗ, т.е. опережать ее.

Под непрерывностью управления понимают постоянное воздействие начальника штаба гражданской обороны здравоохранения на ход выполнения задач. Непрерывность достигается постоянным знанием обстановки, наличием бесперебойной связи с подчиненными, старшим начальником, взаимодействующими силами.

Устойчивость управления определяется способностью начальника штаба ГОЗ выполнять свои функции в любой обстановке военного времени, достигается заблаговременным созданием системы запасных пунктов управления, подготовкой штабов-дублеров, оснащением их соответствующей документацией и техническими средствами связи.

Оперативность заключается в способности начальника и штаба ГОЗ быстро и точно влиять на ход выполнения задач, своевременно реагировать на любые изменения обстановки. Это достигается высоким уровнем оперативной подготовки руководящего звена службы, умением анализировать обстановку, быстро принимать адекватные решения, разрабатывать четкие документы по управлению силами и средствами ГОЗ. Важную роль в повышении оперативности управления играет использование компьютерных систем автоматизации связи и управления.

Скрытность управления означает сохранение в тайне от противника всех проводимых мероприятий по гражданской обороне и достигается путем использования закрытых каналов связи, ограничением круга лиц, допущенных к секретным документам.

Решающая роль в организации и осуществлении управления принадлежит начальнику гражданской обороны здравоохранения, который руководит подчиненными лично и через штаб ГОЗ. Штабы ГОЗ также руководят и направляют деятельность подчиненных штабов, а также осуществляют непосредственное управление формированиями и учреждениями ГОЗ соответствующего уровня.

Для координации деятельности формирований и учреждений ГОЗ, выполняющих задачи по медицинскому обеспечению пораженного населения, осуществления своевременного маневра силами и средствами ГОЗ в ходе организации ЛЭМ в очаге поражения, а также для организации взаимодействия, создаются оперативные группы. Группы формируются из наиболее опытных специалистов органов управления здравоохранением, имеющих соответствующую оперативную подготовку.

Основными принципами управления ГОЗ являются:

-централизация управления с предоставлением подчиненным инициативы в определении способов выполнения поставленных им задач;

-умение анализировать обстановку, делать правильные выводы из нее и предвидеть ход событий;

-оперативность, творчество и высокая организованность в работе;

-твердость и настойчивость в проведении принятых решений и планов в жизнь;

-личная ответственность начальника ГОЗ, командиров (начальников) учреждений и формирований за принимаемые решения и результаты выполнения поставленных им задач.

Решение начальника ГОЗ по медицинскому обеспечению населения, пострадавшего от военных действий или вследствие этих действий, отрабатывается в виде плана медицинского обеспечения населения в военное время. План медицинского обеспечения населения в военное время – это комплекс графических и текстовых документов, определяющих объем, организацию и порядок осуществления мероприятий по переводу ГОЗ на военное положение и по выполнению возложенных на нее задач в условиях войны.

Общая структура и основное содержание планов определяются директивой Начальника ГО РФ. Конкретное наполнение и порядок разработки плана медицинского обеспечения населения в военное время на федеральном, межрегиональном, территориальном, местном и объектовом уровнях регламентируются Положением о гражданской обороне здравоохранения, инструкциями и методическими указаниями МЗ и СР РФ.

В плане дается краткая характеристика возможной радиационной, химической, биологической и медицинской обстановки при различных вариантах развязывания и ведения войны – с применением оружия массового поражения и с использованием только обычных средств вооруженной борьбы, излагаются основные задачи службы, поставленные начальником ГО и начальником вышестоящей ГОЗ, и порядок их выполнения при различных степенях готовности ГО, перечисляются силы и средства ГОЗ и распределение их в группировке сил ГО, предназначенной для ведения спасательных и других неотложных работ в очаге поражения.

Отдельно в плане излагаются вопросы организации медицинского обеспечения населения при планомерном приведении в готовность ГОЗ и при внезапном нападении противника.

Приложениями к плану являются: карта с нанесенной обстановкой и решением начальника ГОЗ на медицинское обеспечение населения в военное время, календарный план выполнения мероприятий ГО и схема организации управления, связи и оповещения. Дополнительно к плану прилагаются различные справочные и расчетные данные, необходимые для планирования медицинского обеспечения населения в военное время:

Сводные данные о формированиях и учреждениях ГОЗ, расчет сил и средств службы для выполнения поставленных задач, документы скрытой связи, план взаимодействия с другими службами ГО и военно-медицинской службой; состав и задачи оперативных групп; расчеты, заявки на получение имущества, проекты решений, приказов, распоряжений, ордера на занятие помещений в загородной зоне при развертывание дополнительных коек ГОЗ и другие материалы.

Условно разработку плана можно разделить на три периода: организационно-подготовительный, практическая разработка документов, согласование и утверждение. Для разработки документов плана штаб ГОЗ организует сбор, изучение и обобщение исходных данных. Исходные данные штаб получает от соответствующих органов ГО ЧС, подчиненных штабов ГОЗ, других аварийно-спасательных служб ГО.

План должен учитывать географические, экономические и демографические характеристики административной территории, особенности ее оперативного положения, реальное состояние местного здравоохранения, военную доктрину вероятного противника о способах начала и ведения войны.

На завершающей стадии разработки документов Плана медицинского обеспечения населения РФ в военное время он согласовывается с МЧС России и утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Планы медицинского обеспечения населения в военное время субъектов РФ, городов, городских районов и сельских округов утверждаются соответствующими начальниками гражданской обороны по согласованию с территориальными органами управления ГО и ЧС и руководителями вышестоящих органов управления здравоохранения.

Корректировка плана осуществляется штабами ГОЗ в порядке и сроки, установленные старшими начальниками. Как правило, она проводится один раз в год по исходным данным на 1 января. Реальность оперативных документов и расчетов плана проверяется в ходе командно-штабных и штабных учений и тренировок.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:6/

МедКарта

— Создание любых необходимых баз данных.

— Создание форм ввода данных с требуемым количеством полей.

— Представление формы ввода в виде списка или бланка.

— Создание и использование различных справочников.

— Использование фильтров в справочниках.

— Подсчет записей по задаваемому условию.

— Копирование записи в другие базы данных.

— Извлечение требуемой информации с помощью конструктора запроса.

— Построение разреза по результату запроса для любого поля.

— Быстрый поиск пациента по всем выбранным базам данных.

— Использование сканера записей базы данных.

— Быстрое оформление любых справок в одном окне.

— Использование конструктора печати для формирования документов.

— Создание документов по шаблону.

— Создание и подключение пользовательских модулей расширения.

— Использование процедур и функций «МедКарта» при создании модулей.

— Настраиваемые цветовые схемы в каждой базе данных.

— Выбор оптимальных шрифтов в формах ввода и журналах.

— Пересылка документов и профилей по каналам связи.

— Массовая рассылка извещений клиентам базы данных.

— Установка и работа программы в локальной сети.

— Создание переносимых профилей базы данных.

Добавлено создание и использование личных бланков.

Добавлено право на использование личных бланков пользователями.

Добавлено хранение изменений идентификатора пациента.

Добавлен просмотр истории изменений идентификатора пациента.

Добавлен быстрый поиск записи по дате рождения пациента.

Добавлен быстрый поиск записи по коду пациента (СНИЛС).

Добавлены счетчики фиксации событий последних изменений.

Добавлен автоматический запуск внешнего модуля МедОбмен.

Добавлены новые служебные поля Код пациента (СНИЛС) и Штамп времени.

Добавлена конвертация данных для новых полей при обновлении структуры таблицы.

Добавлен тип поля — Код пациента (СНИЛС) в Конструктор формы.

Добавлено восстановление удаленных записей или таблицы по журналу истории записей.

Добавлен идентификатор удаленных записей в протокол событий.

Добавлено восстановление таблицы по журналу истории записей.

Добавлен фильтр истории записей для восстановления.

Источник: http://www.cdmail.ru/business/doc/medkarta.htm

Медицинская карта

Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

  • Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
  • Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

  • Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
  • Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
  • В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

  • описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

  • заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
  • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
  • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
  • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
  • фиксировать дату каждой записи;
  • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
  • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
  • не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
  • записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
  • своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
  • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
  • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
  • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Источник: http://medviki.com/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0

Первичная медицинская карточка форма 100

Первичная медицинская карточка (ф-100) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным на этапе медицинской эвакуации. Заполненная медицинская карточка имеет также юридическое значение – она свидетельствует факт ранения (заболевания) и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл, а также получения, в дальнейшем, выплат и льгот, связанных с ранением.

Карточка заводится на всех пораженных, выбывших из строя в связи с ранением (заболеванием) на срок не менее одних суток при первом оказании им врачебной помощи. В больнице карточка заполняется в том случае, если пораженный не подлежит лечению в этой больнице и будет эвакуирован в другое лечебное учреждение. Если же он остается на лечение в этой больнице, то заводится история болезни. В отряде первой помощи (или другом этапе, где впервые была оказана врачебная помощь) заполняется только лицевая сторона карточки и ее корешок (записи в корешке и в карточке должны полностью совпадать). После этого корешок отрезается от карточки и используется для составления отчета в том учреждении, которое выдало карточку. Заполненная карточка подписывается врачом, заверяется печатью учреждения и вместе с эвакуируемым пораженным направляется на следующий этап медицинской эвакуации. При этом ф-100 прикрепляется к повязке раненого или вкладывается в левый карман его одежды.

Первичная медицинская карточка пораженного, оставленного в медицинском отряде для лечения используется как история болезни. В этом случае на оборотной стороне карточки ежедневно делаются записи о его состоянии и оказанной медицинской помощи, а по окончании лечения указывается его исход.

Оборотная сторона ф-100 пораженного, поступившего на следующий этап медицинской эвакуации, используется также для записи данных о медицинской помощи, оказанной ему на этом этапе. Заполнение первичной медицинской карточки продолжается до того момента, когда на пораженного заводится история болезни. При этом карточка вклеивается между первым и вторым ее листами.

На оборотной стороне карточки указывается также исход ранения, если он наступил до заполнения история болезни. При возвращении пораженного на производство указывается наименование и почтовый адрес того места, куда он возвращается; в случае смерти – причина и место захоронения умершего. Первичная медицинская карточка пораженного, умершего во время эвакуации, передается в лечебное учреждение, куда был доставлен труп.

Имеющиеся по краям карточки цветные сигнальные полосы предназначены для информирования медицинского персонала последующего этапа медицинской эвакуации о неотложных мероприятиях, в которых нуждается пораженный. Красная полоса «Неотложная помощь» оставляется в тех случаях, когда раненый или больной нуждается в неотложной медицинской помощи. Если необходимости в этом нет, то полосу отрывают при заполнении карточки. Желтая полоса «Санитарная обработка» обозначает необходимость проведения специальной обработки раненого. Черная полоса «Изоляция» оставляется при необходимости временной изоляции раненого (больного). Синяя полоса «Радиационное поражение» оставляется при необходимости в проведении специальных мероприятий при поражении проникающей радиацией. Если раненый нуждается одновременно в нескольких медицинских мероприятиях, на карточке могут быть оставлены две, три или четыре полосы (может не быть и не одной полосы).

Источник: http://studopedia.org/.html

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного N ___»

Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110 действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Форма первинної облікової документації

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________

Код хворого |__|__|__|__|__|__| Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча — 1, жіноча — 2 3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| 4. Телефон: дом. ______________ робочий _____________________

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ 6. Місце роботи, посада ________________________________________

7. Диспансерна група (так — 1, ні — 2)

8. Контингент: інваліди війни — 1; учасники війни — 2; учасники бойових дій — 3; інваліди — 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС — 5; евакуйовані — 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, — 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення — 8; інші пільгові категорії — 9

9. Номер пільгового посвідчення |__|__|__|__|__|__|

10. Взятий(а) на облік |__|__|__|__|__|__| з приводу ___________________ 11. Знятий(а) з обліку |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__| з приводу _____________________ |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

I. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

Група крові _____________________________________ Резус-фактор _____________________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) ___________________________________________________________________________________________

Цукровий діабет __________________________________________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання ___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні втручання ______________________________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________________________________________

Непереносимість лікарських препаратів ______________________________________________________________________________________

(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)

Лікуючий лікар ______________

звернення (число, місяць, рік)

II. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ

Заключні (уточнені) діагнози

Вперше встановлений діагноз (відмітити «+»)

У тому числі встановлений вперше при профілактичному огляді (відмітити «+»)

III. ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Реакція на щеплення

IV. ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Рік і дата проведення

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Огляд гінеколога та пальпація молочних залоз

Огляд хірурга (уролога):

V. СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Лікар (прізвище, підпис)

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

(число, місяць, рік)

закладу охорони здоров’я, відділення

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

Місце проведення лікування:

денний стаціонар — 3,

стаціонар вдома — 4

Скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби

Вкладний листок N 1 до форми N 025/о

Дані профілактичного огляду за __________ рік

(прізвище, ім’я, по батькові)

Гострота зору: ОД

(огляд порожнини рота, стан зубів)

Гінеколога (акушерки оглядового кабінету із застосуванням цитології), пальпація молочних залоз

Пальцеве обстеження прямої кишки

Зворот вкладного листка N 1 до форми N 025/о

Терапевта, лікаря загальної практики — сімейного лікаря

(пальцеве обстеження простати)

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ, лейкоцити, лейкоцитарна форма

ШЗЕ, цукор, холестерин

Аналіз сечі на білок, цукор

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Ультразвукове дослідження простати

Інші дослідження (вписати)

Вкладний листок N 2 до форми N 025/о

Щорічний епікриз на диспансерного хворого

(число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання) ________________________________________________________________________________

Діагноз основний ___________________________________________________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________________________________

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата) __________________________________________________________________________________________________

Санаторно-курортне лікування ________________________________________________________________________________________________

Зворот вкладного листка N 2 до форми N 025/о

План спостереження на наступний рік

Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):

Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати) _________________________________________________________________________

Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар) ________________________________________________________________

Реабілітація (медична, професійна) _____________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 669/20982

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___ » (далі — форма N 025/о).

2. Форма N 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма N 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, — форма облікової статистичної документації N 081/о «Медична карта хворого на туберкульоз», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби — форма облікової статистичної документації N 065/о «Медична карта хворого венеричним захворюванням» , на хворих на шкірні грибкові захворювання — форма облікової статистичної документації N 065-1/о «Медична карта хворого грибковим захворюванням» , затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.3. У жіночих консультаціях — на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль — форма облікової статистичної документації N 111/о «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

5. У пунктахтитульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6. У пунктахцієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10, 11 титульного листка форми N 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми N 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І «Сигнальні позначки» цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі N 025-2/о , затвердженій цим наказом, або у формі N 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

10. Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком «+» (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком «+» (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком «+» (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака «-» (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VIII форми N 025/о «Щоденник» зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів».

11. Розділ III «Відомості про щеплення» заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV «Листок профілактичного огляду», який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13. Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності» заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VI «Інформація про госпіталізацію» вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VII «Відомості щодо страхування» вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VIII «Щоденник» фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно-поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у «Щоденнику» зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку N 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта» (продовженні форми N 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму N 025/о перед розділом «Щоденник». У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики — сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка «Віднесений до групи ризику у зв’язку з___».

18. Вкладний листок N 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого» заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації N 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» , затвердженою цим наказом, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма N 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма N 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

22. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі «Щоденник» форми N 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті ( частини I і II пункту 11 форми первинної облікової документації N 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть N ___», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

Форми N 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

23. Форма N 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

24. Якщо форма N 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» зазначаються всі діагнози хворого зі знаком «+» (плюс) та знаком «-» (мінус), а використана форма здається в архів.

25. У разі ведення форми N 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

26. Термін зберігання форми N 025/о — 5 років.

Источник: http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/RE20982.html