Клиника язвенной болезни

Клиника язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка – это хроническое заболевание, с рецидивирующим течением, то есть с периодами обострения и ремиссии. Основной признак, образование дефекта в стенке желудка, он проникает, в отличие от эрозий, в подслизистый слой.

Оглавление:

Что же собой представляет язва? Это дефект слизистой оболочки желудка, большинство специалистов связывают его появление с нарушением баланса между факторами агрессии и факторами защиты. Большинство язв не более 1 см. Распространенность среди взрослого населения достигает до 15 % , что естественно приводит к частой не трудоспособности по заболеванию.

Клиника язвенной болезни желудка

Больные жалуются на боль в животе, она может быть схваткообразной, режущей, пронизывающей, очень редко тупой и слабой. Выраженность болей всегда зависит от глубины язвы и степени нарушения двигательной функции желудка. Боли чаще всего локализуются в эпигастрии. Могут проецироваться вверх и влево. Изжога, отрыжка воздухом всегда сопровождают язвенную болезнь. Очень часто бывает тошнота, рвоту кислым содержимым, почти стразу после еды, и на высоте болей. А в период обострения боли ежедневные, в основном натощак. После приема пищи несколько уменьшаются, но это временно, она вновь появляется черезминут после еды. Характерно наличие ночных болей, они заставляют больных вставать с постели и принимать пищу. Очень часто язва желудка сопровождается запорами, за счет нарушения эвакуаторной функции желудка и спазма толстого кишечника. Аппетит, при не осложненной язве желудка сохранен, а иногда и наоборот повышен, так называемый «волчий голод», из за того, что после еды боли, хоть на некоторое время, но утихают. На внешний вид больные не имеют, каких либо особенностей, но замечено, что язвенной болезнью болеют люди с астеническим телосложением (худые). За счет того, честь расстройства со стороны вегетативной системы, наблюдается бледность кожных покровов, влажность ладоней и посинение кистей рук, на ощупь они холодные, есть потливость ладоней, язык обложен белым налетом. Если язва осложнилась кровотечением, то кал может быть окрашен, есть специальные методы исследования, для определения скрытой крови в стуле.

Основные причины, приводящие к развитию язвенной болезни желудка

— бактерия Helicobacter pylori (H. pylori);

— частый и бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов

(НПВП), таких как ибупрофен, аспирин, диклофенак, индометацин;

— роль наследственности играет немаловажную роль;

— частые перекусы и питание фастфудами;

— злоупотребление острой, соленной, жирной пищи;

— стрессовые ситуации, особенно хронические;

Диагностика язвенной болезни желудка

Самым достоверным методом является фиброгастроскопия желудка, она позволяет обнаружить дефект слизистой оболочки желудка (язву), определить её размер, и взять биопсию тканей.

Рентгенологическое исследование бариевой взвесью применяется редко, например. Если есть открытое желудочное кровотечение или если нет возможности провести гастродуоденоскопию.

Клинически, язвенная болезнь желудка протекает длительно, с периодами обострения в весенний и осенний период, или при воздействии неблагоприятных факторов: стресс, пищевая погрешность и т.д.

Осложнения язвенной болезни желудка: перерождение язвы в рак, прободение, деформации, стенозы, жировой гепатит, хронический холецистит, реактивный панкреатит, кровотечение.

Лечение язвенной болезни желудка проводиться комплексно и в зависимости от клинических проявлений, тяжести течения, наличия осложнений.

Прогноз в случае лечения, соблюдении диеты, ограничение физического труда, благоприятный исключения составляют возникновение осложнений.

Профилактика язвенной болезни желудка: соблюдение диеты, воздержание от алкоголя, курения, употребление в пищу острых и жареных блюд, а так же условий труда и быта.

Источник: http://hochurodlt.ru/med/1291-klinika-yazvennoy-bolezni-zheludka.html

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют враз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация язвенной болезни желудка

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течениеминут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика язвенной болезни желудка

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/stomach-ulcer

Язвенная болезнь, причины, клиника, диагностика язвенной болезни

Клинические проявления язвы

Это, в первую очередь, резкие боли в желудке, связанные с приемом пищи. При язве, расположенной в желудке, боли возникают обычно сразу после приема пищи; если язва расположена ниже, в двенадцатиперстной кишке, то боли обычно возникают спустя 1-2 часа после еды или натощак.

Боли при язвенной болезни обычно сильные, локализуются в области желудка, т.е. под ложечкой, вынуждают больного остановиться, присесть, согнуться. Иногда в каком-то определенном положении тела (чаще всего вариант положения согнувшись) боль утихает. Описан случай, когда для уменьшения интенсивности болей в желудке больной запирался в тесном шкафу.

Особенности язвы двенадцатиперстной кишки

Если при язве желудка боли возникают после приема пищи, то при язве двенадцатиперстной кишки, наоборот, боли после приема пищи утихают и возникают натощак. Очень характерны для язвы двенадцатиперстной кишки ночные боли, когда, чтобы уменьшить их, приходится вставать и что-нибудь съесть. Боли эти обычно носят тянущий, «сосущий» характер.

При язвенной болезни характерны также тошнота и рвота, связанные с приемом пищи. При этом замечено, что после рвоты боли в области желудка уменьшаются. В связи с тем, что язвенная болезнь чаще всего развивается на фоне повышенной кислотности желудочного сока, больные нередко отмечают изжогу, отрыжку кислым и некоторые другие подобные признаки. Обычно отмечается также склонность к запорам, иногда отмечается вздутие живота.

Для язвенной болезни очень характерным признаком является сезонность. Это означает, что обострения язвенной болезни довольно четко связаны с временем года — обычно они бывают весной и осенью.

Перфорация желудка

Наиболее ярко протекает перфорация желудка. При этом, напомним, язва «проедает» всю толщу стенки желудка, и содержимое изливается в брюшную полость. Развивается воспаление брюшины (перитонит) — крайне тяжелое заболевание, которое без лечения у большинства больных заканчивается смертью. В момент перфорации больной отмечает внезапно возникшую очень сильную боль. Сила ее такова, что очень многие люди, не сговариваясь, конечно, сравнивают возникшую боль с ударом кинжала в живот. Боль настолько сильна, что человек лежит, боясь даже пошевелиться. От сильной боли иногда даже теряют сознание. Кожа бледнеет, покрывается холодным потом. Если при этом вы догадаетесь посчитать пульс больного, обнаружится интересная деталь — пульс замедлен, т.е. в момент перфорации и в первые 2 часа редко превышает 60 ударов в минуту. Этот признак — замедление пульса — очень характерен для перфорации, но по мере развития перитонита пульс учащается.

Конечно, если у больного в прошлом уже был поставлен диагноз язвенной болезни, а теперь возникли такие боли, диагноз поставить, или, по крайней мере, заподозрить проще. Но у каждого десятого больного язвенной болезнью перфорация является первым проявлением заболевания, т.е. имевшаяся до того язва протекала скрыто (так называемая «немая язва»). Поэтому говорить о различных способах диагностики — есть перфорация или нет — в книге для широкой аудитории было бы грубой ошибкой. При любой сильной боли в животе, а также вообще при любой боли в животе, если она не проходит в течение часа, надо немедленно обратиться к врачу.

Говорить о самостоятельном лечении перфорации язвы в общем-то нельзя. Больному с перфорацией требуется немедленная операция, суть которой понятна любому — ушивание отверстия в стенке желудка. Никакие уколы и таблетки не «затянут» имеющееся отверстие. При перфорации всегда показана операция. При этом вопрос стоит не о днях, а о часах и минутах — необходимо остановить поступление микробов вместе с пищей в брюшную полость, т.е. предупредить или остановить на ранних стадиях развитие перитонита.

Если же перфорация язвы произошла где-то вдали от мест цивилизации — в экспедиции, например, — необходимо вызвать помощь, а пока делать следующее. Не давать больному есть и пить. Если есть желудочный зонд и кто-то из окружающих умеет им пользоваться — зонд надо ввести в желудок и регулярно отсасывать его содержимое. На «живот можно положить лед (вариант — кусок мяса, из морозильника). Если есть антибиотики для инъекций — надо начинать их вводить.

Если помощь сильно запаздывает, можно ввести в виде инъекции любой обезболивающий препарат. Вы видите, что практически все мероприятия первой помощи при перфорации направлены на задержку развития воспаления в брюшной полости. Ничего большего без операции, к сожалению, сделать нельзя.

Кровотечение из язвы

Другое очень серьезное осложнение язвенной болезни — кровотечение из язвы. Если язва «проедав крупный кровеносный сосуд, то клиника достаточно яркая.- рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи» (цвет крови меняется под действием соляной кислоты в желудке), черный дегтеобразный кал с неприятным запахом, резкая бледность, головокружение, шум в ушах, мелькание «мурашек» перед глазами, затем потеря сознания. Пульс частый и при этом слабый, вялый. Если же кровотечение происходит из небольшого сосуда, таких драматических проявлений может и не быть. В то же время характерные признаки есть.

Во-первых, это «беспричинная» бледность, общая слабость, одышка, сердцебиение. Во-вторых, указание в прошлом на наличие язвенной болезни.

В-третьих, очень характерным является то, что в момент возникновения язвенного кровотечения боли в желудке уменьшаются или вообще исчезают. Дело в том, что кровяной сгусток «тампонирует» язвенную нишу, и на нервные окончания, находящиеся в ней, более не действует ни пища, Ни желудочный сок. Обратите внимание на этот признак! Это тот случай, когда боль исчезает сама, бороться с ней не надо, но я большой радости от этого обстоятельства тоже нет. Через несколько дней обычно всё же появляется черный дегтеобразный стул, и тогда уже диагноз поставить проще.

Однако при подозрении на язвенное кровотечение надо немедленно вызвать «скорую помощь»! Небольшое по объему кровотечение в любой момент может стать массивным. Кроме того, даже кровотечение «тонкой струйкой» рано или поздно превышает тот объем кровопотери, который человек может выдержать относительно безболезненно. Человек внезапно может потерять сознание, причем случиться это может, например, на улице.

В принципе, если язвенная болезнь осложнилась кровотечением, операция по поводу язвенной болезни Необходима. Однако лучше сделать ее в плановом порядке, когда кровотечение остановлено и восполнен недостаток крови. В экстренном порядке врачи стремятся остановить кровотечение из язвы без операции. Так, в настоящее время в ходе фиброгастроскопии иногда можно «заварить» кровоточащий сосуд лучом лазера или электрическим током, заклеить нишу биологическим клеем, ввести в слизистую кровоостанавливающий препарат. Кроме того, для остановки кровотечения могут потребоваться препараты дицинон, викасол, хлористый кальций, аскорбиновая кислота. Вопросы дозировок и путей введения этих, а также других средств решает только врач. Совершенно недопустимо оставаться дома и пытаться остановить кровотечение, пользуясь имеющимися под руками лекарствами и медицинской литературой. Такие случаи, как это ни печально, встречаются в практике хирургов, оказывающих экстренную помощь; такие больные поступают поздно, с большой кровопотерей, и все это заканчивается очень плохо.

Самостоятельные действия больного и родственников в ожидании прибытия «скорой помощи» сводятся к тому, чтобы больной лежал, не вставая никуда, а при сильном головокружении (признак недостаточного кровоснабжения головного мозга) надо, чтобы больной лежал с опущенной головой и приподнятыми ногами. Если вам ранее определяли группу крови и тем более об этом имеется отметка в паспорте, держите эти анализы или штамп наготове, чтобы врачи могли сэкономить время и быстрее приступить к оказанию помощи.

Стеноз

Следующим осложнением язвенной болезни является стеноз. В результате заживления язвы формируется плотный рубец, подобно рубцу на коже после глубокого ожога; выход из желудка резко суживается. В результате возникает чувство тяжести, распирания в области желудка. После приема небольшого количества пищи возникает чувство насыщения и боль «под ложечкой». Очень характерны для стеноза рвоты — объем рвотных масс значительно превышает объем съеденного и выпитого; нередко в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне, причем пища практически не переварена.

В результате всего этого человек постепенно, но неуклонно худеет. Иногда люди доходят до крайней степени истощения, но все жене обращаются к врачу. Тогда на фоне впалого живота с дряблыми мышцами можно увидеть перерастянутый желудок, а если нанести осторожные толчкообразные движения, то и на расстоянии будет слышен шум плеска.

При стенозе операция необходима. Это не такое яркое осложнение, как перфорация, развивается стеноз медленно, но операция, по сути, носит характер срочной; без операции человек может погибнуть от голода. Самостоятельное лечение стеноза невозможно.

При пенетрации язва проникает в рядом расположенные органы. Тогда к характерным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы, например, панкреатита, холецистита, колита, о которых мы будем говорить ниже. Кроме того, типичная для язвенной болезни сезонность при пенетрации обычно исчезает, обострения могут развиваться в любое время, а лечение обострения становится все более трудным. Больным с пенетрацией, как правило, показано хирургическое лечение в плановом порядке.

Перерождение язвы

Язва желудка может переродиться в рак. При перерождении язвы, т.е. при развитии рака желудка клиническая картина значительно меняется. Исчезает сезонность. Боли могут быть уже не связаны с приемом пищи, а возникать без явных причин. Обычно отмечается похудание, упадок сил, вялость; характерно также чувство быстрого насыщения.

Не хотелось бы пугать читателя, тем более что аналогичные жалобы и признаки могут быть при любом заболевании желудка, начиная с гастрита.

Однако рак желудка до сих пор остается одной из самых частых злокачественных опухолей человека. Считается доказанным, что наличие атрофического гастрита и язвенной болезни способствуют развитию рака. Вот почему необходимо, во-первых; регулярное обследование (любой больной с заболеванием желудка должен проходить ФГС 1-2 раза в год), а во-вторых, своевременное и правильное лечение заболеваний желудка.

Лечение неосложненной язвенной болезни

Как и при многих заболеваниях органов брюшной полости, все начинается с диеты.

При обычном обострении необходимо придерживаться диеты 1а в течение как минимум двух недель. Затем на тот же срок назначают диету 16, а после этого переходят на диету 1, причем чем дольше и чем строже больной будет придерживаться ее, тем менее вероятны будущие обострения и осложнения.

При возникновении боли в желудке после приема пищи многие больные снимают ее, выпивая слабый раствор соды. При этом сода (щелочь) вступает в химическую реакцию с соляной кислотой и нейтрализует ее (образуются поваренная соль, углекислый газ и вода). Но уязвимое место этого лечений — как раз выделение большого количества углекислого газа. Он, скапливаясь в желудке и раздражая чувствительные нервные окончания, способствует усилению выделения желудочного сока, содержащего соляную кислоту; таким образом, сода дает только временное облегчение. Сам принцип такого метода облегчений болей правилен. Надо только применять такие препараты, при взаимодействии которых с соляной кислотой не будет выделяться углекислый газ. К таким препаратам (антацидам) относятся альмагель, фосфалюгель, викаир, викалин и другие. О них мы еще поговорим чуть ниже.

Точечный массаж при язвенной болезни

Свои способы уменьшения болей и вообще лечения неосложненной (!) язвенной болезни предлагает восточная медицина. При точечном массаже используют обычно 6 точек:

Вэй-шу — на 3 пальца в сторону от позвоночника, на уровне промежутка между последним грудным и первым поясничным позвонками. В поисках точки удобно ориентироваться по талии, она проходит между вторым и третьим поясничными позвонками.

Сань-цзяо-шу — ниже точки вэй-шу на один позвонок, на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками.

Чжун-вань — одиночная точка на средней линии живота посередине между пупком и отростком грудины.

Нэй-гуань — выше запястья на одну шестую часть расстояния до локтя или приблизительно на 3 пальца, на ладонной стороне, напротив среднего пальца между сухожилиями.

Хэ-гу — на тыльной стороне кисти, между указательным и большим пальцами, ближе к запястью. В этом месте на выпрямленной кисти, когда большой палец прижат, возникает возвышение, а когда отведен, прощупывается углубление.

Цзу-сань-ли — описана в разделе «Головная боль».

Метод воздействия на точки — успокаивающий. Этот метод также описан в разделе «Головная боль».

Липа сердцевидная (цветки) 10,0 г

Льняное семя 20,0 г

Солодка голая (корень) 20,0 г

Аир болотный (корневище) 20,0 г

Мята перечная (листья)10,0 г

Фенхель обыкновенный (плоды) 20,0 г

Принимать по 2/3 — 3/4 стакана настоя 3 раза в день за 30 минут до еды.

Чистотел большой (трава) 10,0 г

Тысячелистник Обыкновенный (трава) 30,0 г

Ромашка аптечная (цветки) 30,0 г

Зверобой продырявленный (трава) 30,0 г

Способ применения такой же.

Алтей лекарственный (корни) 10,0 г

Солодка голая (корни) 10,0 г

Ольха серая (соплодия) 10,0 г

Календула лекарственная (цветки) 10,0 г

Тысячелистник обыкновенный (трава) 10,0 г

Сушеница болотная (трава) 10,0 г

Девясил высокий (корни) 10,0 г

Валериана лекарственная (корни) 10,0 г

Ромашка аптечная (корни) 10,0 г

Черника обыкновенная (плоды) 10,0 г

Принимать по 1/3 — 1/2 стакана настоя за 30 минут до еды 3 раза в день.

Общий принцип приготовления настоя следующий. Из собранной смеси трав берут 10 г (1 — 2 ст. ложки), помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стаканом) горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают в кипящей воде на водяной бане 15 минут, затем 45 минут охлаждают. Оставшееся сырье отжимают и доводят объем полученного настоя до 200 мл..

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, осложнения

Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое, рецидивирующее заболевание, клинически проявляющееся функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически – нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев, в связи с чем язвенный дефект всегда заживает с образованием рубца

Клиника.Клиническая картина язвенной болезни полиморфна. Симптоматика зависит от пола и возраста больного, времени года, локализации и величины язвенного дефекта, личностных и социальных особенностей пациента, его профессиональных качеств. Клиника определяется совокупностью признаков: хроническим течением болезни с момента ее появления, наличием признаков обострения и ремиссии заболевания, заживлением дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием рубца.

Язвенная болезнь представлена двумя клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Традиционно различают болевой и диспептический синдромы. Ведущим клиническим признаком является боль в верхней половине живота. По характеру болевого синдрома практически невозможно разграничить хронический бактериальный гастрит и язвенную болезнь. Боль в эпигастральной области, натощак, преимущественно весной и осенью одинаково часто встречается как при язвенной болезни, так и при хроническом бактериальном гастрите. Купирование болевого синдрома пищевыми и лекарственными антацидами достигается и при хроническом бактериальном гастрите, и при язвенной болезни. Отличительным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь наличие боли в эпигастральной области по ночам.

Рвота при язвенной болезни бывает редко. Тошнота значительно чаще встречается при язве желудка и при дуоденальной язве. Запоры сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика язвенной болезни определяется числом язвенных дефектов и их локализацией.

Множественные язвы желудка в 3 раза чаще встречаются у мужчин. Клиническая картина в этом случае зависит от локализации пептических дефектов. При язвах в теле желудка отмечаются тупая боль в эпигастрии без иррадиации, возникающая через 20–30 мин после еды, и тошнота. При язвах субкардиального отдела характерны тупые боли под мечевидным отростком, иррадиирующие в левую половину грудной клетки.

Сочетанные язвы желудка и дуоденальные язвы – это комбинация активной язвы желудка и зарубцевавшейся язвы двенадцатиперстной кишки. Для них характерны длительное сохранение болевого синдрома, упорное течение болезни, частые рецидивы заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения.

К внелуковичным относятся язвы, расположенные в области бульбодуоденального сфинктера и дистальнее его. Их клиническая картина имеет свои особенности и имеет много общего с дуоденальной язвой. Они встречаются преимущественно у больных в возрасте 40–60 лет. Постбульбарные язвы протекают тяжело и склонны к частым обострениям, сопровождающимся массивными кровотечениями. Боль, локализующаяся в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в спину или под правую лопатку, встречается в 100 % случаев. Интенсивность, острота болей, стихающих только после приема наркотических анальгетиков, доводит больных до выраженной неврастении. Сезонность обострений при внелуковичных язвах регистрируется почти у 90 % больных. У многих больных кардинальным симптомом становится желудочно-кишечное кровотечение.

Для язв пилорического канала характерен симптомокомплекс, названный пилорическим синдромом: боль в эпигастрии, тошнота, рвота и значительное похудание. Обострение заболевания при этом очень длительное. На фоне интенсивной противоязвенной терапии язва рубцуется в течение 3 месяцев. Обильное кровоснабжение пилорического канала служит причиной возникновения массивного желудочного кровотечения.

Диагностика.При неосложненном течении язвенной болезни

— в общем анализе крови изменения отсутствуют, возможны некоторое снижение СОЭ, незначительный эритроцитоз. При присоединении осложнений в анализах крови появляются анемия, лейкоцитоз – при вовлечении в патологический процесс брюшины.

— в общем анализе мочи изменений нет.

— в биохимическом анализе крови в случаях осложненного течения язвенной болезни возможны изменения показателей сиаловой пробы, С-реактивного протеина, ДФА-реакции.

Традиционный метод исследования при патологии желудка – определение кислотности желудочного содержимого. Возможны различные показатели: повышенные и нормальные, в ряде случаев – даже сниженные. Язва двенадцатиперстной кишки протекает с высокой кислотностью желудочного сока.

— При рентгенологическом исследовании пептическая язва представляет собой «нишу» – депо бариевой взвеси. Помимо такого прямого рентгенологического симптома, в диагностике имеют значение косвенные признаки пептического дефекта: гиперсекреция содержимого желудка натощак, нарушения эвакуации, дуоденальный рефлюкс, дисфункция кардии, локальные спазмы, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

— гастродуоденоскопия с биопсией является наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни. Она позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне.

При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что большинство язв желудка располагается в области малой кривизны и антрального отдела, гораздо реже – на большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90 % дуоденальных язв находится в бульбарном отделе.

Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. Ее дно состоит из некротических масс, под которыми находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне свидетельствует о перенесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета. Рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями стенки. В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. При эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет белесоватый вид, признаки активного воспаления отсутствуют.

-При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами.

Осложнения язвенной болезни:

Источник: http://studopedia.ru/11_80474_yazvennaya-bolezn-zheludka-i—perstnoy-kishki-klinika-diagnostika-oslozhneniya.html

Клиника язвенной болезни

Со времени классического описания язвы желудка Крювелье прошло 150 лет, однако до сих пор, несмотря на многочисленные исследования в этой области, не затихают споры относительно как этнологии язвенной болезни, так и лечения ее. Язвенная болезнь — довольно частое заболевание. По разным статистикам, она поражает от 4 до 12% взрослого населения. Основная часть заболеваний приходится на 3—4-ю декаду жизни, причем язва двенадцатиперстной кишки чаше встречается у молодых людей, а язва желудка — в более зрелом возрасте. Отмечено, что мужчины страдают язвенной болезнью в 4 раза чаще, чем женщины.

Существует множество теорий происхождения этой патологии, но ни одна из них не раскрывает в полной мерс всю сложность заболевания. В настоящее время принято считать язвенную болезнь полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие трех групп факторов — нервных, гормональных н местных. Значение нервных факторов в этиологии язвенной болезни показано в работах К. М. Быкова, И. Т. Курцина и других учеников И. П. Павлова. Установлена существенная роль в этиологии этого заболевания коры надпочечников и нарушения функции других эндокринных органов. В последние годы находит подтверждение значение изменений непосредственно в гастродуоденальной зоне: ослабления сопротивляемости слизистой оболочки пептическому действию желудочного сока, нарушения моторики и др. Таким образом, язвенная болезнь выступает как сложное, многоплановое заболевание всего организма, проявлением которого служил язвенная ниша. С учетом такого представления о язвенной болезни становится понятной сложность консервативного н хирургического ее лечения.

Язвенная ниша может быть различных размеров и глубины: от нескольких миллиметров до гигантских язв, занимающих почти весь желудок, от язв поверхностных, в пределах слизистой оболочки, до перфоративных. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные, «омозолелые» края. Эти язвы носят название каллезных, трудно поддаются консервативному лечению и нередко дают такие осложнения, как кровотечение, пенетрация и малигнизация. Язвы, проникающие в соседние органы, носят название пенетрирующих. Наиболее часто язвы, особенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрируют в поджелудочную железу. Язвы передней стенки чаше перфорируют в свободную брюшную полость. Излюбленная локализация язв: в желудке — малая кривизна, в двенадцатиперстной кншке — луковица. При заживлении больших язв могут развиться деформация желудка, стенозирование просвета привратника или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка.

Если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки клиническая картина бывает, как правило, настолько отчетливой, что диагноз становится совершенно ясным уже после первой беседы с больным, то при язве желудка дело обстоит сложнее. Отчетливый язвенный симптомокомплекс наблюдается далеко не всегда: чем выше в желудке расположена язва, тем, как правило, более запутанной бывает картина болезни.

Наиболее характерным симптомом язвенной болезни являются боли. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5—2 ч после еды), которые уменьшаются или проходят совершенно после приема пиши. Боли провоцируются погрешностями в диете (алкоголь, острая пища), курением, большими эмоциональными нагрузками. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Отмечено, что язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенстрирующие поджелудочную железу, часто проявляются интенсивными болями в спине (особенно в ночное время). Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны сезонные (весной и осенью) обострения.

Если язва желудка расположена в пилорическом отделе, то боли могут быть такими же, как при дуоденальных язвах. При язвах тела желудка боли чаще ощущаются в левом подреберье, появляются через 10—30 мин после еды. При кардиальиых и субкардиальных язвах боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка. При язве желудка боли не всегда отчетливо связаны с приемом пиши. У женщин даже при язвах двенадцатиперстной кишки клиника нередко бывает «смазанной».

Рвота чаще всего возникает при осложнениях язвенной болезни — стенозе. Стеноз не всегда бывает органическим. Отек и воспаление ткани в области язвы, расположенной вблизи привратника, нередко могут сопровождаться клинической картиной стеноза, которая ликвидируется по мере стихания воспалительного процесса. Для стеноза характерна регулярная рвота. Периодически рвота может иалюдаться при язвенной болезни, не сопровождающейся стенозом, особенно в период обострений. Кровотечение является осложнением язвенной болезни и чаще встречается при каллезиых и пенетрирующих язвах. Оно может проявляться рвотой кровью или кровавым (дегтеобразным) стулом. Нередко кровотечение обнаруживается только при проведении специальной реакции на скрытую кровь в кале.

Изжога, срыгивание и отрыжка, которые могут наблюдаться при язвенной болезни, вопреки распространенному мнению не являются признаками язвенной болезни, а служат проявлением недостаточности кардии. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сочетается с язвенной болезнью. При осложненной язвенной болезни больные нередко истощены. Может определяться болезненность в области проекции двенадцатиперстной кишки или желудка. В случае стеноза привратника можно отметить «шум плеска».

Из лабораторных методов исследования, помимо общеклинических, применяют реакцию на выявление скрытой крови в кале. Обязательно изучение желудочной секреции. Рентгенологическое исследование позволяет выявить нишу или заподозрить се наличие по ряду косвенных признаков («язвенный желудок», дуоденит, деформация луковицы и др.). Рентгенолог высказывает мнение о характере язвы (каллезная, пенетрирующая, с признаками малигнизации и др.).

Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обязательном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Оглавление темы «Язвенная болезнь желудка. Опухоли желудка»:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/903.html

Язвенная болезнь: клиника течения, осложнения и терапия

В современной классификации МКБ язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки кодируются как К25 и К26. При обеих этих патологиях, различающихся локализацией, крайне высока частота рецидивирующих проявлений и возникновения осложнений, к самым распространенным из которых относят кровотечения, сужения, перфорации, проникновение в соседние органы, малигнизации и образование рубцов.

Язвенная болезнь — это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями (весна—осень) с появлением язвы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В народе язвенную болезнь называют по-разному — «болезнь сварливых жен», «огненная болезнь».

В этой статье подробно описаны клинические проявления язвенной болезни, осложнения заболевания и методы их диагностики, а также способы медикаментозного лечения павологии.

Язвенная болезнь: статистика и история

Распространенность язвенной болезни велика: в Германии болеет каждый 10-й взрослый житель, в США от 7 до 10% взрослого населения, в Японии — 11%, Великобритании — 15, Индии — 25, странах Западной Европы — до 8,2. Язвенная болезнь — самое распространенное заболевание органов пищеварения. Ежегодно в нашей стране под диспансерным наблюдением состоит около 1 миллиона человек.

Язвенной болезнью чаще болеют мужчины, по соотношению к женщинам это составляет примерно 4:1.

В молодом возрасте чаще проявляются признаки язвы двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте — симптомы язвы желудка. Жители городов болеют несколько чаще, чем сельские жители.

История развития учения о язвенной болезни уходит в глубокую древность. Античные врачи Гален, Цельзий, Аретей, по-видимому, знали о том, что у человека могут появляться язвы в желудке, и связывали это с расстройством нервной системы, они рекомендовали щадящую диету. Язва желудка описана Авиценной в «Каноне врачебной науки», где обращалось внимание на наличие поздних болей, исчезающих после приема пищи. До начала XIX века общий характер сообщений о язвенной болезни носил в основном эмпирический характер, основанный на результатах патологоанатомических вскрытий. Прижизненная диагностика, естественно, в то время была невозможна, и в единичных наблюдениях авторы описывали отдельные симптомы заболевания. К чести русских, ученых первый фундаментальный труд о язвенной болезни был написан Федором Уденом в 1816 году. Через 9 лет Крювелье предложил выделить язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму и дал классическое описание болезни, оставшееся неизменным и до настоящего времени. На протяжении всего XIX века считалось, что язва может возникнуть в желудке, и лишь в 1913 г. Мойнинген, а затем братья Мейо дали подробное описание язвы 12-перстной кишки.

Несмотря на почти 200-летний период пристального изучения данного заболевания, проблема остается актуальной и в настоящее время. Распространенность язвенной болезни велика: в России каждый 7-й человек болен язвенной болезнью, и болезнь изменяет привычный образ жизни этих людей.

Современная классификация язвенной болезни

Современная классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основана на локализации дефекта, характере и клинических вариантах течения, стадиях развития и характере осложнений, а также других факторах проявления заболевания.

Локализация язвенного дефекта:

  • впервые выявленная;
  • латентное течение;
  • легкое течение;
  • средней степени тяжести;
  • тяжелое или непрерывно рецидивирующее.
  • малая язва — до 0,5 см в диаметре;
  • большая язва — более 1 см в желудке и 0,7 см в луковице двенадцатиперстной кишки;
  • гигантская язва — более 3 см в желудке и более 1,5—2 см в двенадцатиперстной кишке;
  • поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка;
  • глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.

Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по клиническому варианту течения:

  • гастралгический;
  • диспепсический;
  • панкреатоподобный;
  • кишечно-дискинетический;
  • холецистоподобный;
  • кардиологический;
  • геморрагический;
  • латентный.

Стадии развития язвы (эндоскопическая):

  • стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений;
  • стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления;
  • стадия стихания воспаления;
  • стадия уменьшения язвы;
  • стадия закрытия язвы и формирования рубца;
  • стадия рубца («красного», «белого»).

Осложнения язвенной болезни:

  • кровотечение;
  • перфорация;
  • пенетрация;
  • стеноз привратника;
  • реактивный панкреатит, гепатит, холецистит;
  • малигнизация.
  • обычные сроки рубцевания: язва желудка — 6— 8 недель, язва двенадцатиперстной кишки — 3—4 недели;
  • длительно не рубцующиеся язвы: язва желудка — более 8 недель, язва двенадцатиперстной кишки — более 4 недель.

Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по тяжести течения:

  • легкая форма (легкая степень тяжести) — характеризуется следующими особенностями:
  • обострение наблюдается 1 раз в 1—3 года;
  • болевой синдром умеренный, боли купируются за 4—7 дней;
  • язва неглубокая;
  • в фазе ремиссии трудоспособность сохранена;

форма средней степени тяжести:

  • рецидивы наблюдаются 2 раза в год;
  • болевой синдром выражен, боли купируются в клинике в течение 10—14 дней;
  • характерны диспепсические расстройства;
  • язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается развитием гастрита;
  • рецидивы (обострения) наблюдаются 2—3 раза в год и чаще;
  • боли резко выражены, интенсивные, купируются в стационаре в течение 10—14 дней и более;
  • резко выражены диспепсические явления, похудание;
  • язва часто осложняется кровотечением, стенозом привратника, перфорацией, гастритом и пр.

Основными симптомами язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются болевой и диспепсический синдромы.

Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: локализация и характер

Локализация боли. Боль при язвенной болезни локализуется в эпигастральной области («под ложечкой»). При язве желудка — в центре эпигастрия или немного леве. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боль локализуется правее эпигастрия. Иногда при язве кардиального отдела желудка наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или в области сердца, а при язве, расположенной за луковицей двенадцатиперстной кишки, боль ощущается в спине.

Время появления боли — по отношению ко времени возникновения боли различают:

  • ранние боли — возникают через 0,5—1 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, а через 2 часа стихают (характерны для язв верхних отделов желудка);
  • поздние боли — появляются через 1,5—2 часа после еды (характерны для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки);
  • «голодные боли» — появляются через 6—7 часов и прекращаются после приема пищи или стакана молока (характерны для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки);
  • «ночные» боли — возникают периодически в ночное время.

Характер боли. Обычно характер боли при язвенной болезни небольшой интенсивности, тупые, ноющие, режущие. Интенсивные боли, имеющие место при язвенной болезни необходимо отличить от ряда хирургических заболеваний (аппендицит, острый панкреатит и др.), симулирующих «острый живот».

Периодичность боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 8 недель, затем наступает фаза, в ходе которой боль не беспокоит и больной чувствует себя хорошо.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема молока, антацидных препаратов, часто после рвоты.

Сезонность болей. Для язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) характерны осенне-весенние периоды обострения.

Клинические проявления язвенной болезни: диспепсический синдром

К диспепсическому синдрому при типичном течении болезни относят изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту и изменения аппетита.

Изжога — один из наиболее частых и характерных симптомов проявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Она обусловлена забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением слизистой оболочки пищевода составляющими элементами желудочного сока. Нельзя забывать, что изжога может быть и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Отрыжка — при язвенной болезни чаще всего бывает кислой. Ее проявление при течении язвенной болезни обусловлено недостаточностью сфинктеров желудка и пищевода.

Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота возникает на высоте болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Иногда больные самостоятельно искусственно вызывают рвоту для облегчения болей.

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и даже немного повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть реже, чтобы не спровоцировать боли, и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи (ситофобия).

Примерно у половины больных бывают запоры, связанные с нарушениями в системе желчеобразования и со спастическим нарушением тонуса толстой кишки.

Характерные признаки язвы желудка: симптомы проявления заболевания

Язва кардиального и субкардиального отдела желудка.

Эти язвы локализуются непосредственно у пищеводно-желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см.

Характерными являются следующие особенности:

  • чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;
  • признаки боли при язве желудка боли возникают рано, первые симптомы заметны уже через 20 минут после еды и локализуются почти у самого мечевидного отростка грудины;
  • боли достаточно часто могут отдавать в область сердца и могут ошибочно расцениваться как сердечные боли при стенокардии.
  • выраженность болевого синдрома достаточно слабая;
  • боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой;
  • наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает очень редко.

Язвы малой кривизны желудка.

Малая кривизна — это самая частая локализация желудочных язв.

Характерными являются следующие особенности:

  • возраст больных обычно превышает 45 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;
  • при течении язвенной болезни желудка боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1 — 1,5 часа после еды и прекращаются после эвакуации пиши из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;
  • боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;
  • часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;
  • наиболее частыми осложнениями являются — кровотечение и малигнизация (особенно у изгиба малой кривизны).

Язвы большой кривизны желудка.

Характерными являются следующие особенности:

  • проявления такой язвы желудка встречаются достаточно редко;
  • среди больных преобладают мужчины старшего возраста (40-50 лет);
  • симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;
  • в половине случаев язвы большой кривизны желудка называются злокачественными (желательно провести биопсию).

Язвы антрального отдела желудка.

Характерными являются следующие особенности:

  • симптомы такой формы заболевания язвой желудка встречаются преимущественно у молодых людей;
  • симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в области эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока;
  • положительный симптом Менделя справа в области эпигастрии;
  • основные осложнения — желудочное кровотечение, малигнизация.

Симптомы проявления язвы двенадцатиперстной кишки: признаки и особенности

Язвы луковицы 12-перстной кишки.

  • Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Характерными являются следующие особенности:
  • возраст больных обычно моложе 40 лет, чаще обнаруживаются у мужчин;
  • такие симптомы проявления язвы двенадцатиперстной кишки, как боли в эпигастрии (больше справа), появляются через 1,5—2 часа после еды, часто бывают «ночные», ранние утренние, а также «голодные» боли;
  • рвота бывает редко;
  • характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
  • наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы.

Внелуковичными (постбульбарньми) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки.

Характерными являются следующие особенности:

  • наиболее часто встречаются у мужчин в возрастелет;
  • в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, которые отдают в правую подлопаточную область и спину.
  • Болевые симптомы язвы двенадцатиперстной кишки появляются через 3-4 часа после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а черезминут;
  • осложнения: кишечное кровотечение, пенетрация и стенозирование 12-перстной кишки;

Самое частое осложнение язвенной болезни: кровотечение

К наиболее частым и грозным осложнениям язвенной болезни относятся: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовая деформация и стеноз, малигнизация.

Кровотечение — самое частое осложнение язвенной болезни, встречающееся в 10—15% случаев язвенной болезни. Иногда кровотечение является первым признаком заболевания, чаще оно развивается у мужчин в возрасте 30—40 лет и старше. Кровотечение особенно характерно для «залуковичных» язв, склонных также и к другим осложнениям.

Клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. Обильное кровотечение проявляется внезапно развившейся обшей слабостью, головокружением и другими признаками обморока или коллапса (бледность, падение давления, частое сердцебиение, холодный пот), рвотой «кофейной гущей» вследствие образования в желудке солянокислого гематина (чаще при желудочном кровотечении) или дегтеобразным стулом — меленой (при дуоденальном кровотечении), постгеморрагической анемией. При этом возможны уменьшение или прекращение болей, увеличение количества лейкоцитов и повышение температуры тела на 2-3-й день.

В легких случаях заподозрить кровотечение можно лишь при появлении чувства дурноты, учащенного сердцебиения, гипотонии, при относительном уменьшении содержания в крови гемоглобина, появлении резко положительной реакции на скрытую кровь в кале при пальцевом исследовании. В этих случаях диагностике осложнений язвенной болезни помогает неотложное эндоскопическое исследование с остановкой кровотечения.

Осложнения язвенной болезни: симптомы перфорации и пенетрации

Это тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшее число прободений язв приходится на возраст 20—40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в полость сальниковой сумки. Очень трудной Диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. В 10—15% случаев возникает прободение «немой» язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, действующего на брюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.

Различают три стадии в течении прободной язвы.

  • Стадия I (первые 6 часов) — стадия шока — характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Появляется рвота «кофейной гущей», может быть рвота неизмененной кровью сгустками. При источнике кровотечения в двенадцатиперстной кишке характерен дегтеобразный стул (черного цвета). У больного появляются такие симптомы осложнения язвенной болезни, как слабость, головокружение, чувство дурноты, шум или звон в ушах, тошнота, потливость, обморочное состояние. Боль чрезвычайно резкая, интенсивная, невыносимая, появляется внезапно в эпигастральной области или правом подреберье и постепенно распространяется по всему животу. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов, небольшой цианоз губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс нормальной частоты или даже замедлен. Артериальное давление снижено. Постукивание по животу резко болезненно. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
  • Стадия II — стадия мнимого улучшения — наступает через 5—6 часов и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, при постукивании может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Клиника этого осложнения язвенной болезни сопровождается более или менее выраженным напряжением мышц. Отчетливо, особенно у худощавых людей, контурируются прямые мышцы живота (симптом Чугуева), исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина—Блюмберга обычно сохраняется и в этом периоде. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита.
  • Стадия III развивается через 10—12 часов и соответствует выраженной клинической картине стадии диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Пенетрация — это проникновение язвы, обычно расположенной на задней и боковой стенках, в соседние близлежащие органы. Это осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется появлением монотонной, часто сильной боли с признаками вовлечения того органа, в который произошла пенетрация: поджелудочной железы, печени, брыжейки. Это осложнение возникает постепенно, чаще у мужчин при Длительном, часто рецидивирующем течении язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика стеноза

Стеноз (сужение) возникает у больных с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, длительно болеющих и перенесших много обострений. Клиническая картина характеризуется появлением нарастающих признаков нарушения опорожнения желудка с последующим ухудшением аппетита и симптомами диспепсии. Это ощущение полноты, тяжести в животе, урчание после еды, отрыжка и рвота съеденной накануне пищей, боли. Больные избегают приема пищи, худеют, аппетит все более снижается, зловонная отрыжка, рвота, обезвоживание, анемия.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях во время диагностики язвенной болезни желудка отмечается большое количество жидкости и пищи, принятых задолго до исследования, грубая деформация, резкое сужение выходного отдела желудка. Определяется усиленная перистальтика на фоне снижения тонуса желудка, его расширение и опущение, задержка опорожнения.

Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных степеней этого осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для решения хирургической тактики важны:

  • степень стеноза и нарушений двигательной функции желудка;
  • характер активности язвенного процесса;
  • возможные сочетания с другими осложнениями;
  • особенности клинической ситуации: высокая степень оперативного риска у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями или нарушениями водно-электролитного обмена.

Степень пилородуоденалъного стеноза и характер нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка:

I степень (формирующийся стеноз).

Клинические исследования: клиника стеноза отсутствует. Проба с зондированием (—).

Рентгенологические исследования: желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усиленная. Задержки полного опорожнения нет.

Эндоскопические исследования при диагностике осложнений язвенной болезни: рубцово-язвенная деформация привратника или 12-ти перстной кишки, привратник полностью не раскрывается.

Исследования моторной функции желудка: тонус тела и антрального отдела желудка нормальный или повышенный. Выраженное усиление моторики антрального отдела, периодическое нарушение ритма сокращений. После пищевой нагрузки сохраняются «голодные» сокращения на время задержки начальной эвакуации.

II степень (компенсированный стеноз).

Клинические исследования: Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.

Рентгенологические исследования при диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усиленная. Сужение пилородуоденального канала. Эвакуация не задержана или задержана на срок до 6-12 часов.

Эндоскопические исследования при диагностике язвенной болезни: выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см.

Исследования моторной функции желудка: тонус тела и антрального отдела желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто носят спастический характер. Замедление ритма «голодных» сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. Амплитуда сокращений незначительно снижается.

III степень (субкомпенсированный стеноз).

Клинические исследования: Яркая клиника стеноза. Нарушение водно-электролитного обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (+ +), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.

Рентгенологические исследования: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации начаса.

Эндоскопические исследования, желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3—1 см за счет резкой рубцовой деформации.

Исследования моторной функции желудка: тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации.

IV степень (декомпенсированный стеноз).

Клинические исследования: рвоты может не быть. Общее состояние тяжелое, исхудание, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+ +), постоянное наличие пищевых масс.

Рентгенологические исследования: желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 часа.

Эндоскопические исследования: желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.

Исследования моторной функции желудка: тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.

При 3—4-й стадиях — лечение оперативное, при 2-й стадии пилородуоденального стеноза — индивидуальный подход в зависимости от клинической картины и прогрессирования заболевания.

Методы диагностики при малигнизации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Малигнизация отмечается примерно в 5% случаев. О возможности этого осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует думать при прогрессирующем снижении аппетита, отвращении к мясу и рыбе, нарастании тяжести в животе после еды, снижении интенсивности болей, утрате ими четкого ритма в связи с едой, угнетении показателей секреции желудка, увеличении СОЭ.

Решающим методом диагностики в этом случае является фиброгастроскопия со множественной биопсией из дна, края язвы и околоязвенной слизистой оболочки.

Рекомендуемые анализы и исследования:

  1. Общий анализ крови, мочи, кала.
  2. Анализ кала на скрытую кровь.
  3. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, глюкозы, натрия, калия, кальция, хлоридов.
  4. Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией.
  5. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (при наличии противопоказаний к ФГДС).
  6. Исследование секреторной функции желудка.
  7. Проведение анализов на Helicobacter pylori.

Рентгенологический метод исследования при диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: к числу первых рентгенологических признаков язвы относят симптом «ниши», наличие воспалительного вала вокруг язвы и конвергенции складок слизистой. При неглубоких язвах и отсутствии воспалительного вала «ниша» может напоминать вид контрастного пятна.

Эндоскопический метод исследования. На сегодняшний день этот метод является основным в диагностике язвенной болезни. К его преимуществам относят простоту и доступность, возможность оценивать, как глубокие, так и поверхностные язвы, особенно при рубцовых изменениях желудка и двенадцатиперстной кишки, более точно судить о характере, изменениях слизистой, производить биопсию при подозрении на малигнизацию язвы и останавливать кровотечения из нее.

К абсолютным признакам язвы относят дефект слизистой, наличие воспалительного вала, некротических масс или фибрина на дне язвы. Иногда на дне язвы можно отметить кровяной сгусток. Неровность краев язвы позволяет предположить малигнизацию, что требует проведения биопсии.

Случаи, когда необходима госпитализация в клинику:

  • при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • при частых обострениях заболевания (2-3 раза в год);
  • при наличии выраженных клинических проявлений (болевой и диспепсический синдром), при которых отсутствует эффект от проводимого лечения (в течение 7—10 дней);
  • у сильно ослабленных больных или больных с тяжелой сопутствующей патологией;
  • при невозможности организовать лечение и наблюдение в поликлинических условиях.

Эффективные препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки используют несколько групп препаратов.

  • М-холинолитики (атропин, метацин, пирензепин);
  • Н2-гитаминолитики (ранитидин, фамотидин, низатидин);
  • ингибиторы протонной помпы (омепрозол, лансопрозол, рабепрозол);
  • простагландины (мизопростол, арбапростил).

Антацидные средства для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

  1. Всасывающиеся средства (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат);
  2. Невсасывающиеся средства:
  • альмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, сорбитол);
  • альмагель-А (то же + анестезин);
  • фосфалюгель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, маннитол, сорбитол);
  • гастал (алюминия гидроокись, магния карбонат, магния гидроокись);
  • маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись, маннитол, сорбитол).
  • алцид (алюминия гидроокись, натрия гидрокарбонат, натрия карбонат, висмута субнитрат);
  • викаир (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, висмута нитрат основной, порошок корневища аира, порошок коры крушины).

Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

  • препараты висмута (де-нол, трибимол);
  • сукральфат (вентер);
  • опиоидные пептиды (биокард).

Лечение язвенной болезни заключается в снижении выработки соляной кислоты, улучшении кровообращения в слизистой оболочке и усилении защитных свойств. Лечение больного язвенной болезни должно способствовать ускорению заживления язвы, уменьшению или устранению болей и расстройств, предотвращению рецидивов, осложнений.

Для снижения желудочной секреции применяют группу антисекреторных препаратов. Для улучшения защитных свойств слизистой оболочки желудка рекомендованы такие препараты для лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как арбапростил, вентер, метацил.

Не потеряла своего значения и антацидная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки такими эффективными препаратами, как викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусиллак.

Большое значение в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеет антихеликобактерная терапия. Ее проводят по нескольким схемам, однако самыми распространенными из них являются:

  • классическая тройная терапия (де-нол 0,1 4 раза в день; амоксициллин 0,5 — 4 раза в день; метронидозол 0,5 — 3 раза в день);
  • итальянская схема (омепразол 0,04 в сутки; кларитромицин 0,25—0,5 — 2 раза в день; тинидазол 0,5 — 2 раза в день);
  • «квадро»-терапия (омепрозол 0,02 — 2 раза в день; де-нол 120 мг 4 раза в день; тетрациклин 0,5 — 4 раза в день; метронидазол 0,5 — 3 раза в день).

Оценку результатов рубцевания язв 12-перстной кишки и желудка проводят соответственно через 4 и 6 недель и 6 и 8 недель лечения.

Поддерживающая терапия после основного курса лечения применяется для профилактики рецидивов. Существует схема постоянного приема антисекреторного препарата (более эффективная) и схема прерывистого приема (лучше переносится больными).

Оперативное лечение, кроме того, применяется при осложнениях (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация) и, как исключение, при тяжелом, упорном, с частыми обострениями заболевании у лиц старше 35 лет.

Физиотерапию (электрофорез, грязи, озокерит, гальванический воротник по Щербаку, соляно-хвойные ванны и др.) обычно назначают в фазе начинающейся ремиссии, после гистологической верификации диагноза.

Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Старая Русса, Феодосия. Принимаются теплые, без газа щелочные минеральные воды за 0,5 часа до еды.

Источник: http://www.unamedic.net/?p=1600