Meld формула

Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени



(ГОУ ВПО «1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»)

Основные положения. Алкогольная болезнь печени включает в себя несколько вариантов повреждения паренхимы, вызванного систематическим употреблением алкоголя: стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени (ЦП).

Оглавление:

Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию АБП. К основным из них относятся количество употребляемого алкоголя, пол, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме алкоголя, нутритивный статус.

При употреблении алкоголя в течение нескольких дней существует вероятность развития стеатоза печени – состояния, при котором в гепатоцитах накапливаются макровезикулярные включения триглицеридов. Как правило, заболевание клинически себя не проявляет, часто бывает случайной диагностической находкой и не требует специфического лечения помимо воздержания от приема спиртных напитков. Значительно более тяжелой формой АБП является алкогольный гепатит. Манифестация заболевания обычно происходит после очередного алкогольного эксцесса. Тяжелый алкогольный гепатит, особенно в случае его развития на фоне уже существующего ЦП, в большом проценте случаев ассоциирован с неблагоприятным жизненным прогнозом. Цирроз служит терминальной стадией АБП.

Диагностика тяжелых форм АБП основана на выяснении анамнестических данных, указывающих на злоупотребление алкоголем, выявление клинико-лабораторных признаков печеночной недостаточности, исключении прочих заболеваний печени. Терапевтическая тактика предусматривает полное воздержание от употребления алкоголя, полноценное питание, применение глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов и препаратов, содержащих S-аденозилметионин.



В статье приводится описание клинического случая успешного лечения алкогольного гепатита тяжелого течения.

Заключение. В основе патогенеза АБП, с одной стороны, лежит прямое токсическое действие этанола, с другой, – эндотоксемия и повышение продукции провоспалительных цитокинов. На основании знаний о механизмах повреждения печени возможны прогнозирование течения заболевания и выбор адекватной лечебной тактики.

алкогольная болезнь печени, прогноз, лечение, преднизолон, пентоксифиллин, S-аденозилметионин

Доказано, что на чувствительность к токсическому действию этанола и выраженность повреждения печени влияют такие факторы, как количество и длительность употребления алкоголя, тип употребляемых спиртных напитков, пол, этническая принадлежность. Кроме того, ожирение, синдром перегрузки железом, инфицирование вирусами гепатитов признаны факторами, ассоциированными с более тяжелым течением АБП [16].

Проведенные исследования показали, что риск развития какой-либо из форм болезни возрастает при употреблении этанола в дозе более 30 г/сут. С другой стороны, в исследовании, включившем 7 тыс. человек, среди лиц, употреблявших более 120 г алкоголя в сутки, признаки АБП были обнаружены в 13,5% случаев. Принято считать, что у мужчин риск развития ЦП возрастает при употреблении алкоголя на протяжении более 10 лет в дозе более 60–80 г эквивалента чистого этанола в сутки, у женщин – более 20 г/сут. По данным литературы, при приеме спиртных напитков в опасных количествах цирроз развивается в 6–41% случаев [13, 17, 22].



Известно, что независимым фактором риска развития АБП служит женский пол. Женщины в 2 раза более чувствительны к гепатотоксическому действию алкоголя, чем мужчины. В нескольких исследованиях было показано, что после употребления одного и того же количества спиртного мужчиной и женщиной концентрация алкоголя в крови у мужчин и женщин различалась. Наиболее вероятно это связано с разной активностью фермента желудочной алкогольдегидрогеназы – у женщин она меньше, вследствие чего имеет место более активный метаболизм этанола в печени; играют роль также различия в пропорциональном содержании жира и колебания в степени абсорбции алкоголя в разные фазы менструального цикла [1, 17].

Что касается особенностей питания, то алкоголь обладает высокой калорийностью, вследствие чего у принимающих его снижается аппетит; помимо этого, этанол снижает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, что также способствует прогрессированию АБП. Ожирение и избыток массы тела, в свою очередь, повышают риск развития АБП [16]. Немаловажную роль играет и генетический полиморфизм ферментов, особенно алкогольдегидрогеназы, ацетальдегиддегидрогеназы и цитохрома Р 450 [1]. Инфекция вирусами гепатитов у лиц, страдающих АБП, значимо усугубляет течение заболевания [1], однако не все авторы поддерживают эту точку зрения.

Прием спиртных напитков, даже в течение нескольких дней, может привести к развитию жировой инфильтрации печени – стеатозу, состоянию, при котором гепатоциты содержат макровезикулярные капли триглицеридов. Жирная печень развивается приблизительно у 90% лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки [6, 17].

В большом проценте случаев стеатоз протекает без каких-либо клинических проявлений, в биохимических тестах крови отклонений от нормы, как правило, не наблюдается. Чаще всего его диагностируют при ультразвуковом исследовании, в ходе которого обнаруживается характерная гиперэхогенная структура печени. При соблюдении абстиненции в течение 4–6 нед данное состояние разрешается [14, 17]. Однако некоторые исследователи показали, что даже в случае соблюдения абстиненции в 5–15% случаев наблюдается прогрессирование фиброза с последующей трансформацией в цирроз [10, 19]. Еще в одном исследовании установлено, что при продолжении приема алкоголя такими пациентами в дозе более 40 г/сут риск прогрессирования в цирроз возрастает до 30% [20].

У части пациентов, продолжающих принимать алкоголь в опасных дозах, развивается алкогольный гепатит (АГ). АГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и развиваться на фоне уже сформированного ЦП. На основании гистологического исследования ткани печени больных АБП ряд исследователей заключили, что частота АГ составляет от 10 до 35% среди госпитализированных пациентов с АБП. Среди больных алкогольным циррозом печени на долю пациентов с АГ приходится около 21% [4, 8, 14, 21].



Больные АГ тяжелого течения спиртные напитки, как правило, употребляют в достоверно больших количествах по сравнению с пациентами с алкогольным ЦП (120 и 80 г/сут соответственно) [4]. Зачастую анамнестические данные указывают на длительное злоупотребление спиртными напитками и алкогольный эксцесс, после которого заболевание манифестирует клинико-лабораторными признаками печеночной недостаточности, желтухой, печеночной энцефалопатией, лихорадкой. Нередко пациенты тщательно скрывают факт злоупотребления алкоголем. В подобной ситуации многие авторы рекомендуют при сборе анамнеза применять специальные анкет-опросники, такие как CAGE, МAST (Michigan Alcoholism Screening Test) и AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) [17]. При объективном осмотре обнаруживаются стигмы длительного злоупотребления алкоголем: контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, признаки феминизации. Кроме того, физикальное обследование позволяет обнаружить расширение вен передней брюшной стенки, телеангиэктазии, отеки, асцит, увеличенную и часто болезненную при пальпации печень [12, 15, 17].

К характерным лабораторным признакам АГ относится повышение уровня сывороточных трансаминаз. Как правило, уровень аспартатаминотрансферазы более чем в 2 раза превышает норму, но редко бывает >300 ЕД/мл, уровень аланинаминотрансферазы несколько ниже (индекс де Ритиса >2); имеют место лейкоцитоз, гипокоагуляция, гипоальбуминемия и гипербилирубинемия [13]. В круг дифференциального диагноза при необходимости включаются: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, аутоиммунные заболевания печени, недостаточность α1антитрипсина. Для исключения указанных заболеваний пациентам показано исследование вирусных маркёров, уровня аутоантител и показателей обмена меди. В ряде случаев, когда результаты лабораторных тестов сомнительны, встает вопрос о проведении биопсии печени, что связано с высоким риском осложнений у пациентов с гипокоагуляцией и асцитом.

Гистологическая картина при остром АГ характеризуется наличием гепатоцитов в состоянии баллонной и жировой дистрофии, визуализируются тельца Мэллори, может обнаруживаться фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Характерна лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Внутрипеченочный холестаз может быть выражен в различной степени [1]. В отличие от стеатоза в случае воздержания от приема алкоголя нормализация гистологической картины отмечается лишь у 27% пациентов, тогда как у 18% наблюдается трансформация АГ в цирроз [17].

Таким образом, при установлении диагноза АГ необходимо подробное выяснение алкогольного анамнеза, при необходимости использование специализированных опросников. С целью дифференциального диагноза требуется проведение тестов, направленных на исключение других заболеваний печени. При необходимости и при отсутствии противопоказаний для уточнения диагноза возможно проведение биопсии печени.

Патогенетические аспекты алкогольного гепатита



В норме фосфатидилхолин образуется из фосфатидилэтаноламина путем метилирования при участии S-аденозилметионина (SAMe). При АБП имеет место снижение активности фосфатидилэтаноламин метилтрансферазы (рис. 1). Кроме того, у больных АБП содержание S-аденозилметионина в печени снижено уже на стадии стеатоза, при этом активность SAMе синтетазы остается нормальной [1, 3]. Уменьшение количества SAMe коррелирует с показателями оксидативного стресса, такими как повышение уровня 4-HNE (один из токсичных альдегидов) и снижение уровня глутатиона, что ассоциировано с повреждением митохондрий. В организме SAMe образуется в процессе превращения метионина при участии АТФ и фермента S-аденозилметионинсинтетазы в гомоцистеин и антиоксиданты цистеин и глютатион. В результате этих эффектов повышается элиминация из гепатоцитов свободных радикалов и других токсических метаболитов [11].

С другой стороны, в патогенезе алкогольного гепатита важную роль играет транслокация липополисахаридов (ЛПС) через кишечную стенку. Липополисахарид в комплексе с липополисахаридсвязывающим белком (ЛПБ) взаимодействует с CD14 на мембране клетки Купфера. Экспериментально было доказано, что макрофаги печени играют ключевую роль в развитии АГ. Для их активации комплексом ЛПС–ЛПБ необходимо участие трех компонентов: CD14, толл-подобного рецептора 4-го типа (TLR4) и белка MD2, участвующего в связывании TLR4 с комплексом ЛПС–ЛПБ. Затем запускается сложный каскад реакций, приводящий к секреции большого количества ТНФ-α, продукция которого клетками Купфера служит основным патогенетическим звеном в развитии развернутой клинической картины АГ. Уровень циркулирующих в крови ТНФ и растворимых рецепторов к ТНФ коррелирует с уровнем эндотоксемии и стадией заболевания [9].

Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз

Для оценки этих показателей разработано большое количество различных шкал. Одной из наиболее популярных является дискриминантная функция (DF), или индекс Маддрея, используемый для определения вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом в текущую госпитализацию. Данный показатель рассчитывается по формуле: DF = 4,6 × (разность показателей протромбинового времени у больного и в контроле) + уровень сывороточного билирубина (мг%). При значении DF >32 вероятность летального исхода в течение ближайшего месяца составляет от 30 до 50% [17].

Существует также шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), которая первоначально была разработана для определения очередности трансплантации печени: MELD = 11,2 × ln (МНО) + 9,6 × ln (креатинин, мг/дл) + 3,8 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,4, где ln – натуральный логарифм, МНО – международное нормализованное отношение. Исходя из оценки тяжести АГ при помощи шкалы MELD следует: чем выше значение индекса, тем более тяжело протекает заболевание печени. Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD >18 [10].

В 2005 г. в ряде исследований было показано, что концентрация сывороточного натрия (Na), как и значение индекса MELD, связана c вероятностью смерти пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации печени (относительный риск смерти для индекса MELD составил 1,21; относительный риск на каждую единицу снижения уровня сывороточного Na в диапазоне от 125 до 140 ммоль/л равнялся 1,05; достоверность p<0,001). Более того эффект концентрации сывороточного Na тем выше, чем меньше значение индекса MELD. Индекс MELD Na рассчитывается по формуле: MELD Na = MELD – Na – [0,025 × MELD × (140 – Na)] + 140.



Шкала Лилль удобна для решения вопроса о целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, так как при расчете используются лабораторные показатели пациента до начала терапии и спустя неделю от начала применения кортикостероидов. Помимо этого, данная регрессионная функция позволяет при значении менее 0,45 прогнозировать, что в течение 6 мес выживаемость больных составляет в среднем 25%. R = 3,19 – 0,101 (возраст в годах) + 0,147 (альбумин в день поступления, г/л) + 0,0165 (сывороточный билирубин, мкмоль) + 0,206 (наличие почечной недостаточности – 0 или 1*) + 0,0065 (сывороточный билирубин в день поступления, мкмоль) + 0,0096 (протромбиновое время, с).

Шкала Глазго оценки тяжести алкогольного гепатита (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS) – при использовании данной шкалы оценка тяжести состояния проводится с учетом возраста пациента, количества лейкоцитов периферической крови, мочевины и протромбинового времени (см. таблицу).

Алкогольный цирроз печени

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение АБП включает в себя меры, как общие для ведения всех пациентов с печеночной недостаточностью, так и специфические именно для алкогольного поражения. Выбор терапевтической стратегии, в первую очередь, зависит от стадии заболевания (рис. 2).

• Прекращение приема алкоголя. Абстиненция является первоочередной и одной из основных терапевтических мер при любой форме АБП. Продолжение приема алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз, повышая риск развития осложнений, в том числе кровотечений, ввиду прогрессирования портальной гипертензии. При полном отказе от употребления спиртных напитков отмечены нормализация гистологической картины, снижение давления в воротной вене, замедление прогрессирования цирроза, повышение выживаемости и улучшение жизненного прогноза. По данным некоторых авторов, значимое улучшение состояния наблюдалось у 66% пациентов уже через 3 мес после полного отказа от приема алкоголя [6, 11, 12].

• Нутритивная поддержка. В подавляющем большинстве случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют место алиментарные нарушения. Наиболее часто встречаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина, фолиевой кислоты, пиридоксина, цинка, витаминов А и D. Доказано, что тяжесть нутритивных нарушений коррелирует с тяжестью заболевания и жизненным прогнозом [17]. Пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, при необходимости возможно энтеральное зондовое или парентеральное питание; обсуждается эффективность применения анаболических стероидов [16], которые в настоящее время не рекомендованы в клинической практике. В ряде исследований было продемонстрировано улучшение жизненного прогноза пациентов при нормализации нутритивных показателей и достижении положительного азотистого баланса [17].

• Применение кортикостероидов. В течение 40 лет проведено 13 рандомизированных исследований, посвященных оценке применения кортикостероидов при АБП. Использование их было эффективным и улучшало выживаемость у пациентов с тяжелым АГ. Назначение гормонов лицам с АГ легкой и средней степени тяжести не меняло течение заболевания. Однако при их применении значимо возрастает вероятность присоединения инфекций, развития кровотечений, нарушения обмена глюкозы и прочих осложнений, что требует тщательного мониторирования состояния больного, своевременной диагностики и безотлагательных терапевтических мер [17].

• Антицитокиновая терапия. С учетом знаний о роли ТНФ-α в патогенезе алкогольного гепатита обоснованным представляется применение антицитокиновых препаратов. В клинических исследованиях была показана эффективность пентоксифиллина, который является ингибитором фосфодиэстеразы и модулирует транскрипцию гена ТНФ-α. Назначение указанного препарата в дозе 1200 мг/сут в течение длительного времени приводило к повышению выживаемости пациентов с острым АГ (индекс Маддрея при поступлении в стационар выше 32).

• Применение S-аденозилметионина. На основании сведений о патогенезе токсического действия этанола оправданным представляется назначение препаратов, содержащих SAMе, эффективность которых была подтверждена в клинических испытаниях. В исследовании, проведенном Jose M. Mato и соавт., было показано, что лечение адеметионином по сравнению с плацебо достоверно уменьшало число летальных исходов и/или наступление времени трансплантации печени для пациентов с ЦП классов А и В по Child–Pugh [18].

Лечебная тактика при алкогольном гепатите легкой и средней степени тяжести. Больные АГ легкой и средней степени тяжести, с DF<32, без признаков печеночной энцефалопатии, а также те, у которых отмечена тенденция к нормализации показателей сывороточного билирубина и снижению индекса Маддрея в течение первой недели госпитализации, нуждаются в тщательном наблюдении, абстиненции и нутритивной поддержке. Применение глюкокортикостероидов в данном случае не оправдано. Пациентам с ЦП классов А и В по Child–Pugh и более легкими формами алкогольного поражения печени целесообразно назначение адеметионина в дозе 1200 мг/сут, предпочтительно на период не менее 1 года. При длительном применении никаких серьезных побочных действий препарата не зарегистрировано. Кроме того, в ряде работ отмечена хорошая приверженность пациентов к лечению [18].



Лечебная тактика при тяжелом алкогольном гепатите. Пациентам с АГ тяжелого течения, с DF >32, независимо от наличия или отсутствия признаков печеночной энцефалопатии, наряду с абстиненцией и нутритивной поддержкой, показано назначение преднизолона в дозе 40 мг/сут сроком на 4 нед, с последующим прекращением терапии. Рекомендуется также применение пентоксифиллина 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 4 нед, что особенно актуально при наличии противопоказаний к назначению кортикостероидов. Лечение осложнений ЦП проводится в соответствии с общепринятыми алгоритмами [5, 17].

Пациентка К., 43 лет, была госпитализирована в клинику в связи с жалобами на слабость, желтушное окрашивание кожи и склер, повышение температуры тела до 39,5 °С. При подробном сборе анамнеза стало известно, что в течение длительного времени злоупотребляла спиртными напитками. После очередного эпизода обильного употребления алкоголя появились и стали постепенно нарастать вышеуказанные жалобы. В ходе объективного осмотра обращали внимание желтуха, пальмарная эритема, гепатомегалия, асцит. При исследовании лабораторных тестов крови обнаружены гиперхромная макроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточных трансаминаз, признаки нарушения синтетической функции печени – гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени. При инструментальном обследовании выявлены признаки жировой инфильтрации печени.

Основанием для установления диагноза алкогольного гепатита послужили: наличие астенического синдрома, желтухи, гепатомегалии, характерный профиль биохимических показателей, признаки печеночной недостаточности, гиперхромная анемия, лейкоцитоз.

Для определения лечебной тактики была проведена оценка тяжести алкогольного гепатита и жизненного прогноза пациентки по нескольким, наиболее популярным шкалам. Индекс Маддрея составил 21,5 (4,6 × (15,7 – 12,5) + 6,8), расчет по шкале MELD – 18, по шкале Глазго – 5, что позволяет оценить краткосрочный жизненный прогноз как благоприятный. Клинический диагноз сформулирован следующим образом: алкогольный гепатит средней степени тяжести, гиперхромная анемия.

Согласно существующим международным рекомендациям, пациентке не показано назначение преднизолона или пентоксифиллина. Она нуждается в абстиненции, удовлетворительном питании и врачебном наблюдении. С учетом результатов проведенных исследований ей был назначен SAMe (препарат гептрал в дозе 400 мг внутривенно в течение 10 дней, затем – 1200 мг/сут per os еще в течение 3 мес). Через месяц от начала лечения были отмечены улучшение самочувствия, разрешение желтухи и астенического синдрома, нормализация всех лабораторных показателей крови (эритроцитов, гемоглобина, сывороточных трансаминаз).



1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. Дом «М-Вести», 2002. – С. 84–85.

2. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. – С. 21–25.

3. Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 2. – С. 61–64.

4. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. – М.: Литтера, 2007. – С. 85–118.

5. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119. – P. 1637–1648.



6. Christoffersen P., Nielsen K. Histological changes in human liver biopsies from chronic alcoholics // Acta Pathol. Microbiol. Scand. A. – 1972. – Vol. 80. – P. 557–565.

7. Crabb D.W. Pathogenesis of alcoholic liver disease: newer mechanisms of injury // Keio J. Med. – 1999. – Vol. 48. – P. 184–188.

8. Day C.P. Who gets alcoholic liver disease: nature or nurture? // J. R. Coll. Physicians Lond. – 2000. – Vol. 34. – P. 557–562.

9. Khoruts A., Stahnke L., McClain C.J. et al. Circulating tumor necrosis factor, interleukin-1 and interleukin6 concentrations in chronic alcoholic patients // Hepatology. – 1991. – Vol. 13. – P. 267–276.

10. Kim W., Biggins S., Kremers W. et al. Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List // NEJM. – 2008. – Vol. 359, N 10. – P. 1018–1026.



11. Leevy C.M. Fatty liver: a study of 270 patients with biopsy proven fatty liver and review of the literature // Medicine (Baltimore). – 1962. – Vol. 41. – P. 249–276.

12. Lieber Ch. Alcoholic liver disease: new insighs in pathogenesis lead to new treatment // J Hepatol. 2000. – Vol. 32 (suppl. 1). – P. 113–128.

13. Lucey M., Mathurin Ph., Morgan T. Alcoholic Hepatitis // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P..

14. Mandayam S., Jamal M.M., Morgan T.R. Epidemiology of alcoholic liver disease // Semin. Liver Dis. – 2004. – Vol. 24. – P. 217–232.

15. Mendenhall C.L. Alcoholic hepatitis // Clin. Gastroenterol. – 1981. – Vol. 10. – P. 417–441.



16. Mendenhall C.L. Anabolic steroid therapy as an adjunct to diet in alcoholic hepatic steatosis // Am. J. Dig. Dis. – 1968. – Vol. 13. – P. 783–791.

17. O`Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et al. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines // Hepatology. – 2010. – Vol. 51, N 1. – P. 307–328.

18. Rambaldi A., Gluud C. S-adenosyl-L-methionine for alcoholic liver diseases // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – Vol. 19, N 2. – CD002235.

Источник: http://www.gastro-j.ru/article/299-algoritm-vedeniya-patsientov-s-alkogolnoy-boleznyu-pecheni-nbsp-nbsp-nbsp/show/full/

Шкала MELD (2016)

Об этом калькуляторе

Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени по шкале MELD (Model for End-stage Liver Disease, 2016)



Формула

Оценка производится по следующим параметрам:

Шкала MELD (оригинальная) MELD(i) = (0.957 * ln(креатинин сыворотки, мг/дл * 88.4 1 ) + 0.378 * ln(билирубин сыворотки, мг/дл * 117.104 2 ) + 1.120 * ln(МНО) + 0.643 ) * 10 (при проведении гемодиализа как минимум дважды за последние 7 дней креатинин равняется 4.0 мг/дл)

Шкала MELD (2016) по натрию = MELD(ориг) + 1.32*(137-натрий) – [0.033*MELD(ориг)*(137-натрий сыворотки)]

1 — коэффициент пересчета креатинина из мг/дл в мкмоль/л

2 — коэффициент пересчета билирубина из мг/дл в мкмоль/л



Значения менее 1 мг/дл (<88.4 мкмоль/л креатинина и <17.104 мкмоль/л билирубина) принимаются раными 1.

При проведении как минимум двух сеансов гемодиализа за последние 7 дней уровень креатинина принимается равным 4 мг/дл (353.6 мкмоль/л).

Интерпретация

Количество баллов по шкале MELD и 3-х месячная летальность:

  • 40 и более — 71.3% летальности
  • 30–39 — 52.6% летальности
  • 20–29 — 19.6% летальности
  • 10–19 — 6.0% летальности
  • <9 — 1.9% летальности

Дополнительные сведения

В январе 2016 шкала MELD была изменена. Теперь она включает также и уровень сывороточного натрия крови. Смотрите исследование OPTN.

Источник: http://medicalc.ru/meld



www.progepatit.ru

Шкала MELD

Шкала MELD (от Model for End Stage Liver Disease) служит моделью для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза жизни у пациентов с конечной стадией печеночной недостаточности. Это надежный и достоверный инструмент для прогнозирования уровня смертности больных, нуждающихся в пересадке печени. Наиболее точные результаты он дает при обследовании пациентов старше 30 лет.

  • Уровень билирубина в крови говорит о том, вырабатывает ли печень этот пигмент (вызывающий желтушное окрашивание кожи и склер), а также вырабатывается ли печенью желчь в нормальных количествах.
  • МНО/ПВ (международный нормализированный уровень/протромбиновое время) показывает, достаточно ли печень вырабатывает свертывающих факторов.
  • Уровень креатинина используется для оценки функции почек, которая часто страдает на фоне печеночной недостаточности.

Для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза жизни у детей с конечной стадией печеночной недостаточности используется шкала PELD — она основана на тех же трех факторах, что и MELD, плюс учет уровня альбумина, оценка физического развития (соответствие веса и роста возрасту), а также возраст на момент обследования.

Источник: http://progepatit.ru/peresadka-tansplantatsiya-pecheni/shkala-meld.html

Meld формула

Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease, модель конечной стадии заболевания печени) — это система подсчета баллов для оценки тяжести хронического заболевания печени у больных старше 12 лет. У больных младше 12 лет используется шкала PELD.

Первоначально она была разработана для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после операции у пациентов, перенесших процедуру трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования [1] и впоследствии было найдено, что шкала полезна также в прогнозировании смертности и определения приоритета для проведения пересадки печени. [2] [3]



Формула [4]

Все значения менее 1 принимаются за 1.

Модификация UNOS [5]

  • Если пациенту проведен диализ 2 и более раза за последнюю неделю, то уровень креатинина для расчета принимается раным 4,0 мг/дл.
  • Значения креатинина более 4 мг/дл принимается за 4.
  • Не учитывается этиология заболевания [6] .
  • Если начальная оценка MELD составляет 12 баллов или более, то она корректируется по следующей формуле (MELD-Na):

и округляется до целого.

Интерпретация

Трехмесячная смертность от заболеваний печени в связи со значением MELD [7] :

Источник: http://spidolog.ru/wiki/MELD

MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) (12 and older)

Use in patients ≥12 years old. Note: As of January 2016, calculation of the MELD has changed. It now includes serum sodium level. See OPTN’s announcement.


  • Primarily used to stratify patients ≥12 years old on liver transplant waiting lists.
  • Predicts mortality in the following scenarios: (a) after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), (b) cirrhotic patients undergoing non-transplantation surgical procedures, (c) acute alcoholic hepatitis, and (d) acute variceal hemorrhage.
  • The MELD Score predicts three-month survival in patients (age 12+) with liver cirrhosis.
  • Scores range from 6 to 40, with higher scores correlating with increased severity of liver dysfunction and higher three-month mortality.
  • The MELD was updated in January 2016 and now includes serum sodium level.
  • It is preferable to using the calculator to calculate the MELD as there are several caveats relating to minimum and maximum values assigned in the MELD.
  • Values should be no more than 48 hours old.
  • MELD can be used on any patient with end stage liver disease irrespective of cirrhosis etiology.
  • Currently, there is no modification in the score for patients on anticoagulation (given their INR may be elevated).
  • Several conditions are “standard MELD exceptions” and receive a different score (see Next Steps > Critical Actions): hepatocellular carcinoma, hepatopulmonary syndrome, portopulmonary hypertension, familial amyloid polyneuropathy, primary hyperoxaluria, cystic fibrosis, hilar cholangiocarcinoma and hepatic artery thrombosis.
  • One of the exclusion criteria for the original data set was absence of acute reversible conditions such as spontaneous bacterial peritonitis or prerenal azotemia secondary to dehydration. Therefore, in principle, the score should only be applied after these reversible conditions have been treated, according to the authors (Kamath 2007).
  • In February 2002, MELD was accepted by the United Network for Organ Sharing (UNOS) for prioritization of patients awaiting for liver transplantation in the United States, replacing the Child-Pugh Score.
  • It has been widely studied and validated.

Result:

Please fill out required fields.

Advice

  • Consider referral to hepatologist or liver transplant center for patients with MELD Score ≥10.
  • MELD Score should be periodically re-assessed, as it changes with changing lab values.
  • All cirrhosis patients should be periodically screened for hepatocellular carcinoma with serum alpha-fetoprotein (AFP) and by appropriate imaging to see if they can earn “standard MELD exceptions”.

Critical Actions

Standard MELD Exceptions

The following conditions are automatically assigned a MELD Score of 22 (28 in case of hyperoxaluria), with a 10% increase in score every 3 months from diagnosis.

  • Hepatocellular carcinoma (HCC) with one lesion betweencm or two to three lesions <3 cm (Milan criteria), provided no vascular invasion or extrahepatic disease.
  • Hepatopulmonary syndrome with PaO2 <60 mmHg on room air.
  • Portopulmonary hypertension, with mean pulmonary artery pressure (mPAP) >25 mmHg at rest but maintained <35 mmHg with treatment.
  • Hepatic artery thrombosis 7–14 days post-liver transplantation.
  • Familial amyloid polyneuropathy, as diagnosed by identification of the transthyretin (TTR) gene mutation by DNA analysis or mass spectrometry in a biopsy sample and confirmation of amyloid deposition in an involved organ.
  • Primary hyperoxaluria with evidence of alanine glyoxylate aminotransferase deficiency (these patients requires combined liver-kidney transplantation).
  • Cystic fibrosis with FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) <40%.
  • Hilar cholangiocarcinoma.

Formula

Candidates who are at least 12 years old receive an initial MELD(i) score equal to:

Then, round to the tenth decimal place and multiply by 10. Maximum MELD = 40.



If MELD(i) > 11, perform additional MELD calculation as follows:

  • All values in US units (Cr and bilirubin in mg/dL, Na in mEq/L, and INR unitless).
  • If bilirubin, Cr, or INR is <1.0, use 1.0.
  • If any of the following is true, use Cr 4.0:
    • Cr >4.0.
    • ≥2 dialysis treatments within the prior 7 days.
    • 24 hours of continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD) within the prior 7 days.
  • If Na <125 mmol/L, use 125. If Na >137 mmol/L, use 137.

Facts & Figures

Evidence Appraisal

MELD was originally developed in 2001 by researchers at the Mayo Clinic to estimate survival of 231 patients undergoing elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement and thus coined the “Mayo End Stage Liver Disease (MELD)” score.

In addition to serum bilirubin, creatinine levels and INR, etiology of liver disease was included, but subsequently removed due to difficulty estimating risk in patients with multiple causes of liver disease. The name was also later changed to Model for End-stage Liver Disease.

In 2002, the United Network for Organ Sharing (UNOS) began using a modified version of the MELD score to prioritize patients on their orthotopic liver transplantation waiting list. MELD was prospectively validated in 2003 by Wiesner et al in 3,437 patients awaiting transplant.

Further studies demonstrated that MELD can be used to predict short term mortality risk in cirrhosis patients with complications such as variceal bleeding, spontaneous bacterial peritonitis, acute hepatic failure and alcoholic hepatitis. It can also be used in preoperative assessment of cirrhotics undergoing non-transplant surgery and in HCC patients who are not candidates for transplant.

In 2006, the MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) created the MELD Exception Guidelines for transplant list patients whose mortality was not accurately predicted by the standard MELD formula.



In March 2007, Kamath et al reported that, though MELD has the ability to rank cirrhotic patients according to short term mortality, it is not a perfectly universal score, as survival is not accurately predicted in 15-20% of patients, and users must be aware of limitations of its application.

Literature

Original/Primary Reference

Validation

Other References

From the Creator

Why did you develop the MELD Score? Was there a particular clinical experience or patient encounter that inspired you to create this tool for clinicians?

Following a trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedure for complications of portal hypertension, some patients do well and others fare poorly. My colleague in statistics, Mike Malinchoc, and I studied laboratory variables prior to the procedure and identified INR, serum creatinine, serum bilirubin and etiology of cirrhosis being predictive of survival. We developed a score based on these variables and demonstrated it predicted survival in a wide variety of patients with cirrhosis not undergoing TIPS. The score was originally called the Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) model and was shown to be superior to the Child-Turcotte-Pugh score.

At about the time we published the score, the Institute of Medicine determined that organ allocation for liver transplantation should no longer be based on waiting time but on an objective score that reflected severity of liver disease. The MELD Score fulfilled their criteria and was accepted as the score to prioritize organ allocation for liver transplantation. We changed «MELD» to Model for End-Stage Liver Disease assuming that the score would be more readily accepted by the liver transplantation community if it was not identified with a single institution.

What pearls, pitfalls and/or tips do you have for users of the MELD Score? Are there cases when it has been applied, interpreted, or used inappropriately?

The MELD Score has been validated as predictor of survival in patients with cirrhosis, alcoholic hepatitis, acute liver failure, and in patients with acute hepatitis. In terminally ill patients with cirrhosis, the number of extra-hepatic organ failures is more predictive of mortality than is the MELD Score.



Along those lines, MELD is sometimes applied to patients with any degree of liver dysfunction, not just potential transplant candidates, as a quick, reliable, and easily-understood way of communicating how sick a patient is. Any thoughts on those uses?

Yes, MELD score is a metric for how sick a patient is. However, patients like to be given a number when we discuss risks. That’s where the MELD calculators at Mayo help.

What recommendations do you have for doctors once they have applied the MELD Score? Are there any adjustments or updates you would make to the score given recent changes in medicine?

Low serum sodium is an independent predictor of mortality in patients with cirrhosis. In 2008, my colleague Ray Kim published the MELD-Na Score which includes serum Na; this score improves slightly the predictive accuracy of the MELD score in predicting mortality.

Are there cases where you would recommend using Dr. Kim’s MELD-Na Score over the newer MELD Score that incorporates sodium (per the update to OPTN policy 1/2016)?

Currently, only for liver transplant.

How do you use the MELD Score in your own clinical practice? Can you give an example of a scenario in which you use it?

I use the MELD score to counsel patients and their families. I go over mortality risk, actual percentages rather than «high» or «low», that can be expected if they undergo a TIPS procedure or surgery. If they are on the liver transplant waiting list, I can give them some idea when they might receive an organ. If patients have alcoholic hepatitis, I use the MELD score to predict risk of mortality. If the MELD score is >40 and patients with alcoholic hepatitis are not candidates for liver transplantation, I discuss palliative care.

Any other research you’re working on that you’re particularly excited about?

My colleague Vijay Shah leads a research group at Mayo of which I am a part. We are looking at newer treatments for alcoholic hepatitis.

About the Creator

Patrick S. Kamath, MD, is a professor of gastroenterology and hepatology at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. His research interests include acute-on-chronic liver failure, nonalcoholic fatty liver disease, polycystic liver disease, Budd-Chiari syndrome and hereditary hemorrhagic telangiectasia. Dr. Kamath is internationally renowned as a leading researcher in hepatology and has also won numerous awards as an educator.

To view Dr. Patrick S. Kamath ' s publications, visit PubMed

Источник: http://www.mdcalc.com/meld-score-model-end-stage-liver-disease-12-older

Болезнь цирроз печени

Так выглядит печень здорового человека и больного циррозом печени.

Болезнь цирроз печени – это конечная стадия многочисленных хронических заболеваний печени, характеризующийся трансформацией естественной ее структуры с образованием рубцов или узлов.

Ознакомившись с медицинским понятием, что такое цирроз печени, фото, представленное в статье, наглядно подтверждает вышесказанную терминологию.

Это заболевание не является единичным случаем, что свидетельствуют следующие цифры статистики: 11% больных циррозом печени в мире, из них около 1% от численности населения в Европе.

Еще одним фактом является то, что болезнь цирроз печени чаще всего наблюдается у населения, достигшего 40-летнего возраста, причем мужчины более подвержены развитию этой болезни, чем женщины. Причиной является склонность мужского населения к злоупотреблению спиртными напитками, а также неправильному питанию.

Осложнения, вызванные циррозом печени

  • Поражение головного мозга на фоне недостаточности функции печени;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен;
  • Наличие жидкости в брюшной полости, которая может быть инфицированной или стерильной (без инфицирования) ;
  • гепаторенальный синдром – одновременное поражение печени и почек .

Классификация цирроза печени

Выделяют несколько стадий цирроза печени, от которых зависит продолжительность жизни пациента.

В целом цирроз печени классификация по степени тяжести и оцениваются разной мерной шкалой. Остановимся на каждой из них отдельно:

1. Оценка степени тяжести по шкале Child-Turcotte-Pugh:

2 балла – небольшой

3 балла – умеренный/большой.

2 балла — небольшая или умеренная

3 балла – умеренная или выраженная

1 балл – меньше 2,0

3 балла — больше 3,0

1 балл – меньше 3,5

3 балла — больше 2,8

3 балла — больше 6,0

Для анализа тяжести состояния пациента, баллы суммируются, и результат Вы видите в таблице.

Источник: http://zdorovaya-pechen.ru/bolezn-cirroz-pecheni/

Трансплантация печени

Принципы лечения хронических заболеваний печени значительно изменились после разработки около 20 лет назад приемов ОТП.

Попытки применить для пересадки органы животных (например, свиней) или заменить трансплантацию стимуляцией активной пролиферации гепатоцитов успехом не увенчались. Человеческая донорская печень — единственно эффективный трансплантат при ОТП.

Причины возникновения потребности в трансплантации печени таковы:

  • цирроз печени (60% случаев ОТП);
  • злокачественные новообразования в печени (10% случаев ОТП);
  • острая печеночная недостаточность (5-10% случаев ОТП);
  • неустранимый холестаз (10-15% случаев ОТП).

Медицинская статистика Великобритании свидетельствует, что при интоксикации парацетамолом ОТП малоэффективна, зато растет доля пересадок, выполненных больным с гепатитом С (в настоящее время — свыше 20% случаев ОТП).

Выживаемость больных после ОТП в течение 1 и Злет после пересадки составляет 86 и 76% соответственно.

Когда следует начинать обдумывать возможность ортотопической трансплантации печени

Это не научный вопрос, но самый простой ответ на него — чем раньше, тем лучше. Специалисты по трансплантации не должны впервые слышать о больном, когда у него уже развились острая печеночная недостаточность, осложненная ПЭ III степени тяжести, или декомпенсированный цирроз с кахексией и нарушениями питания.

При острой печеночной недостаточности особое внимание следует обращать на состояние синтетической функции печени — именно этот показатель определяет необходимость и время проведения ОТП. Лучшим маркером синтетической функции печени служит величина ПВ. Поэтому больным с острой печеночной недостаточностью (если, конечно, у них нет риска острых кровотечений) не следует проводить коррекцию этого показателя (например, с помощью свежезамороженной донорской плазмы).

Отдельные критерии отбора больных для трансплантации печени при острой печеночной недостаточности. Приведенные критерии предложены Королевским колледжем медицины Великобритании.

Печеночная недостаточность вследствие интоксикации парацетамола:

  • рН артериальной крови менее 7,3. NB: данные следует интерпретировать осторожно, показатель может изменяться после введения ацетилцистеина или активной регидратации больного. Или присутствуют все три остальных признака;
  1. ПВ >100 с;
  2. креатинин >300 мкмоль/л;
  3. ПЭ III или IV степени тяжести.

Печеночная недостаточность, не связанная с интоксикацией парацетамолом:

  • ПВ >100 с, MH0 >6,7. Или присутствует один из следующих остальных признаков:
  1. этиология печеночной недостаточности — гепатит вследствие интоксикации галотаном, гепатотоксическое действие лекарственных средств, серонегативный гепатит;
  2. возраст больного менее 10 или более 40 лет;
  3. ПВ >50 с, MH0 >4,0;
  4. содержание билирубина сыворотки >300 мкмоль/л.

Хронические заболевания печени

Показания к ОТП:

  • Не поддающийся устранению асцит, ПЭ, кровотечения из варикозных узлов вследствие портальной гипертензии, не поддающиеся консервативной терапии.
  • Первый приступ спонтанного бактериального перитонита (средняя выживаемость в течение 2 лет — 50%).
  • Плохое качество жизни (тяжелый кожный зуд, выраженная постоянная слабость) вследствие холестаза (например, при первичном билиарном циррозе).
  • Оценка состояния больного по шкале Чайлд-Пью 7 баллов и больше. Оценку можно проводить и по более современной шкале MELD — балльная шкала для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности.

Балльная шкала MELD для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности

Шкала MELD разработана на основании результатов.оценки большого количества больных с конечной стадией хронического заболевания печени до проведения ОТП Балльную оценку по данной шкале рассчитывают по следующей формуле:

  • Количество баллов = 3,8 х log(e) (содержание билирубина крови, мг/100 мл) + 11,2 х log(e) (MHO) + 9,6 х |og(e) (содержание креатинина крови, мг/100 мл).
  • Количество баллов в шкале MELD может варьировать от 6 до 40. При количестве баллов менее 9 вероятность смерти больного в ближайшие 3 мес — 4%, при количестве баллов болей 30 — 83%.
  • Преимущество шкалы MELD перед шкалой Чайлд-Пью — отсутствие среди критериев оценки субъективных показателей.
  • Начиная с 2002 г. шкалу MELD применяют в США для определения очередности проведения ОТП у больных с заболеваниями печени.

Противопоказания к ОТП:

  • Наличие ВИЧ-инфекции (хотя после разработки приемов агрессивной антиретровирусной терапии отношение трансплантологов к ВИЧ-инфицированным больным постепенно меняется).
  • Активная стадия сепсиса.
  • Тяжелая сердечно-легочная патология.
  • Злокачественные новообразования в печени или вне нее.
  • Алкоголизм и абстинентные состояния после отмены наркотиков. Лицам с алкогольным циррозом печени ОТП проводят не ранее чем через 6 мес полного отказа от приема алкоголя.
  • Психологические факторы, например нежелание больного принимать пожизненно иммуносупрессанты.

Техника проведения ортотопической трансплантации печени

Описания подготовки больного к трансплантации печени, методики хирургической операции и особенности послеоперационного ведения больных находятся за пределами тематики настоящего издания.

Типы трансплантатов

Цельная донорская печень (забирают у трупа) — наиболее распространенный тип трансплантата. К сожалению, таких трансплантатов не хватает.

Трансплантат — часть донорской печени. Рассечение донорской печени позволяет сделать пересадку сразу двум реципиентам.

Вспомогательный печеночный трансплантат — цельная донорская печень или ее фрагмент, имплантируемые в печень реципиента. Чаще всего применяют при острой печеночной недостаточности, в тех случаях, когда шансы на регенерацию собственной печени больного не утеряны полностью. Применяют также при нарушении мета болических процессов в печени.

Трансплантат — фрагмент печени родственника больного. В таких случаях проводят гемигепатэктомию у донора, а больному пересаживают долю донорской печени. Такие трансплантаты прекрасно приживаются в связи с иммунологической близостью к тканям реципиента, но их получение связано с рядом этических проблем. Например существует небольшой, но определенный риск смерти донора.

Осложнения после трансплантации печени

К сожалению, возникает огромное количество осложнений, связанных с иммунологическим отторжением трансплантата, техническими ошибками при трансплантации, побочным действием лекарственных средств, инфекциями и рецидивами имеющихся заболеваний, что может вызвать развитие ранней или отсроченной дисфункции пересаженного органа.

Отторжение

Отторжение бывает трех типов:

  • Сверхострое отторжение — иммунная реакция, протекающая с участием антител и комплемента, вследствие которой в пересаженной печени меньше чем за 10 сут после трансплантации развивается некроз. Единственный способ лечения — экстренная повторная трансплантация.
  • Острое отторжение происходит у 30-70% больных, часто клинически никак не проявляется, и его выявляют только при исследовании биоптатов пересаженного органа. Развивается обычно через 7-9 дней после ОТП. Часто удается подавить большими дозами иммуносупрессоров (например, метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней).
  • Хроническое отторжение проявляется в виде постепенной атрофии желчных капилляров, нарастающего фиброза печени и холестаза. Чаще всего развивается после ранее происходившего острого отторжения, а также в присутствии ЦМВ-инфекции или гепатита С. Изменение тактики иммуносупрессии иногда приводит к успеху, но часто происходит и потеря трансплантата.

Технические ошибки при трансплантации

Следствиями могут быть тромбоз печеночной артерии, нижней полой и портальной вен (может понадобиться экстренная повторная трансплантация), кровотечения и несостоятельность анастомозов. Несостоятельность анастомозов желчевыводящих путей происходят в 10% случаев ОТП, причем в 3-20% случаев эта проблема в дальнейшем приводит к развитию стриктуры желчного сосуда в месте анастомоза. Лечение заключается в осуществлении эндоскопического стентирования стриктуры или ее хирургической коррекции.

Побочное действие лекарственных средств

Большинство иммуносупрессантов не только предрасполагает больного к инфекциям, но и проявляет гепатотоксическое и общетоксическое действие.

Инфекции

Инфекции могут быть связаны с подавлением иммунитета (иммуносупрессией). Хотя чаще всего (в 35-70% случаев) развиваются бактериальные инфекции, вирусные поражения опаснее и могут вызвать раннюю или отсроченную дисфункцию пересаженного органа. Из вирусов чаще всего выявляют вирус HSV и ЦМВ. Через 2-6 мес после ОТП может выявиться инфицирование EBV, которое нередко приводит к развитию посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.

Инфицирующие агенты, выявляемые у пациентов после ортотопической трансплантации печени:

  • Бактерии: Грамположительные, грамотрицательные, анаэробные.
  • Вирусы: EBV, ЦМВ, HSV, вирус опоясывающего лишая (varicella zoster).
  • Микобактерии: М. tuberculosis; М. avium intracellular.
  • Грибки: Aspergillus spp., Pneumocystis carinii, Candida spp., CryptococcusРецидив имевшегося заболевания печени.
Инфицирование трансплантата HCV, если таковой ранее выявляли у больного, происходит практически неизбежно и приводит к ускорению развития цирроза и потери пересаженного органа. Повторное инфицирование HBV можно предупредить с помощью применения иммуноглобулинов против этого вируса, ламивудина и адефовира депиксола. Приблизительно 20-30% больных, которым ОТП выполнили вследствие поражения печени при алкоголизме, вновь начинают злоупотреблять алкоголем.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/transplantatsiya-pecheni.html